аЯрЁБс>ўџ UWўџџџTp§џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС` љПРbbjbjъъ [–э€э€џџџџџџЄ$vT Ў#Ў#Ў#Ў#Дb$ЪєfЖ‚%ЮP+P+P+P+с2fG6<ƒ7  ^ffffff$Њghj Afi#8W1Šс2#8#8AfP+P+ЎfY<Y<Y<#8.P+P+й@2Y<#8 ^Y<Y<Y<P+v% РYb†€`ХЎ#Q8"Y<<LФf0єfY<Вjs8аВjY<ВjY<4#8#8Y<#8#8#8#8#8AfAfC<#8#8#8єf#8#8#8#8ЪЪЪфЎ#ЪЪЪЎ#6$ZrЊf MISSOURI DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES FAMILY SUPPORT DIVISION MEDICAID ELIGIBILITY AUTHORIZATION  EMBED Word.Picture.6  FROMCASEWORKER  FORMTEXT      TELEPHONE NUMBER  FORMTEXT    - FORMTEXT    - FORMTEXT     DATE  FORMTEXT  DATE \@ "MMMM d, yyyy" May 24, 2005August 28, 2003COUNTY OFFICE ADDRESS (STREET, CITY, STATE, ZIP CODE)  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      , MISSOURI  FORMTEXT      TONAME  FORMTEXT      ADDRESS (STREET OR P.O. BOX NO.)  FORMTEXT      CITY STATE ZIP  FORMTEXT      ,  FORMTEXT     FORMTEXT      RECASE NAME  FORMTEXT      CASE NUMBER  FORMTEXT      This is to certify that the following person(s) is receiving assistance benefits from our agency and is eligible for Medicaid benefits. This Form is Replacing a Lost Card/Letter:  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No General Relief Case:  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Lock-in Case:  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Hospice Case:  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoQMBNAMEMEDICAID NO. PERIOD OF COVERAGE(LAST) (FIRST) (MIDDLE)FROM TO FORMTEXT   FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT   FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       TO THE VENDOR: QUALIFIED MEDICARE BENEFICIARIES: Persons with a  Y indicator in the QMB field are eligible for benefits in addition to regular Medicaid, which include Medicare covered services. Total Medicaid payment for Medic~ТФЦєіјњќў   4 6 8 B D F h j ~ іырдЬЛ­дЬІЬ“‡m‡[‡Ь“OЬjhЎ4џOJQJU"jh3шOJQJUmHnHu#jh3шh3шOJQJUh3шOJQJjh3шOJQJUhЎ4џCJ OJQJhЎ4џ5OJQJ hЎ4џ5CJj›”–8 hЎ4џOJQJU j›”–8 hЎ4џUVmHnHuhЎ4џOJQJjxhЎ4џOJQJUhЎ4џ5CJOJQJhЎ4џ5CJOJQJhЎ4џCJOJQJN~Фќў  F h ж р j §§§ђ§члглШОШ „Иџ$If^„Иџ $Є($Ifa$Є($If „ИџЄ($If^„Иџ $Є№$Ifa$ „i„Sќ& #$/„Д Рb§~ € ‚ ˆ Š Œ Ž Ђ Є І Ќ Ў А В Ц Ш Ъ в д р т і ј ( * B D F H f h j l n к м № эсЯсЧсЧЕсЯсЧсЧЃсЯс™сЧсЧсŒс}сЧсЧyЧ™meh3шOJQJjh3шOJQJUhЎ4џjhЎ4џOJQJUh“8‰OJQJmHnHuhЎ4џCJ OJQJ#jhЎ4џhЎ4џOJQJU#j&hЎ4џhЎ4џOJQJUhЎ4џOJQJ"jhЎ4џOJQJUmHnHujhЎ4џOJQJU#jhЎ4џhЎ4џOJQJU$j l n к  Œ†zrЄ($If „ИџЄ($If^„Иџ$Ifrkd‚$$If–l” ўж\Іџ(Ї ’*‚лЄ џџџџу ііі жџџџџжџџџџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі№ ђ є ў      " , . 0 2 4 6 8 L N P Z \ r t ˆ Š Œ – ˜ š œ эсЯсЧУЧЙсБŸсЯсЧУЧЙсБсЯсЧЧo]ЧУ"jhЎ4џOJQJUmHnHu#jB hЎ4џhЎ4џOJQJUjhЎ4џOJQJU#jFh3шh3шOJQJU#jжh3шh3шOJQJUh3шOJQJhЎ4џCJ OJQJhЎ4џhЎ4џOJQJ"jh3шOJQJUmHnHujh3шOJQJU#jjh3шh3шOJQJU!    0 2 4 6 š ВЌЄЄWЌЄЄLkdТ$$If–l” ўж0Іџ(’*‚b'ііі жџџжџџжџџжџџ4ж laіЄ($If$IfLkdR$$If–l” ўж0Іџ(’*‚b'ііі жџџжџџжџџжџџ4ж laіš œ Ђ Ќ д ж ВЇ›““Є($If „ИџЄ($If^„Иџ $Є№$Ifa$Lkd $$If–l” ўж0Іџ(’*‚b'ііі жџџжџџжџџжџџ4ж laіœ   Ђ Ќ Ў Т Ф Ц а в д и к   2 4 6 @ B D H J ‚ „ ˜ š œ І Ј Ќ Ў Т Ф Ц Ъ Ь Ю а ф ц ш ђ є і њ іюфмиЭмПмфЛіфмиАмПмфЛіфмиЅмПмЛмиšмПмЛ’Л‡’y’фЛіфjhЎ4џUmHnHujцhЎ4џUjhЎ4џUjжh3шUjа h3шUj0 h3шUhЎ4џjh3шUmHnHujŽ h3шUh3шjh3шUhЎ4џCJ OJQJhЎ4џOJQJhЎ4џ5OJQJ/ж и к  D F Ÿ™……Є($If „ИџЄ($If^„Иџ$If_kdl $$If–l” ўжFІџ(p’*‚Hџџџџііі ж џџџж џџџџџџж џџџж џџџ4ж laіF H J ‚ і ј Ÿ™……Є($If „ИџЄ($If^„Иџ$If_kd $$If–l” ўжFІџ(p’*‚Hџџџџііі ж џџџж џџџџџџж џџџж џџџ4ж laіј њ <T|Ÿ”ˆ€ˆ€Є($If „ИџЄ($If^„Иџ $Єx$Ifa$_kdФ$$If–l” ўжFІџ(p’*‚Hџџџџііі ж џџџж џџџџџџж џџџж џџџ4ж laі*,.8:TVjlnxz|~‚bd’ъь  >?MїѓшїкїаШФЙШЋШЃФ“‰Ѓ‰Ѓ}Ѓn}Ѓ}Ѓ_}Ѓ}ЃjœhЎ4џOJQJUjўhЎ4џOJQJUjhЎ4џOJQJUhЎ4џ@ˆOJQJjhЎ4џ@ˆUmHnHuhЎ4џOJQJjhЎ4џUmHnHujVhЎ4џUhЎ4џjhЎ4џUhЎ4џCJ OJQJjh3шUmHnHujzh3шUh3шjh3шU |~d’lѕіŸ”‹|o59kdp$$If–l”PћжІџ’*ф*ііі жџжџжџжџ4ж laі $„%$If^„%a$$„0ЄP$If^„0a$ $$Ifa$ $ЄP$Ifa$_kd,$$If–l” ўжFІџ(p’*‚Hџџџџііі ж џџџж џџџџџџж џџџж џџџ4ж laіMNOTVWefgy{|Š‹Œ’“ЁЂЃХЦЧШжзипрюя№іљ№фмвфмУфмЙфмЊфмфм›ф쑇фмxфмфмiфм_hЎ4џCJOJQJjъhЎ4џOJQJUjbhЎ4џOJQJUhЎ4џ@ˆOJQJhЎ4џ@ˆьџOJQJjмhЎ4џOJQJUjThЎ4џOJQJUhЎ4џ@ˆOJQJjЧhЎ4џOJQJUhЎ4џ@ˆOJQJhЎ4џOJQJjhЎ4џOJQJUj8hЎ4џOJQJU!іњџ   !єщєєсG™kdа$$If–lж”˜ўж\ІџV/"’*vџџџџ8џџџџи џџџџџџџџџџџџ^џџџџџџџџж0џџџџџџііі жџџџџжџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџ4ж laіЄP$If $Єx$Ifa$ $Є $Ifa$љњў  !)*ЄЅІЊЋЌЏАБЛМ *,.0DєъєрмеЧєНГєГєЉГЃ—еˆ—е~yi~Z~U~y hЎ4џ5jh3ш5UmHnHuj6h3шh3ш5U h3ш5jh3ш5UjZhЎ4џ5CJUjhЎ4џ5CJU hЎ4џCJhЎ4џCJOJQJhЎ4џCJOJQJhЎ4џCJOJQJjhЎ4џUmHnHu hЎ4џ5CJhЎ4џhЎ4џCJOJQJhЎ4џCJOJQJhЎ4џ5CJOJQJ!*ЅІЋЌЏєчпєжж $$Ifa$Є($If $„Иџ$If^„Иџa$ $Є($Ifa$ЏА.V~ІЮ[RLLLCL $$Ifa$$If $$Ifa$Єkd$$IfжжrІџV/"R&’*vџџџџџџџџ:џџџџй џџџџџџџџџџџџџџџџ#џџџџџџџџџџџџ8џџџџџџџџж0џџџџџџііі жџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџaіDFHRTVXlnpz|~€”–˜ЂЄІЈМОЬЮафцєі№цзцвцЭНцзцвЏІ’ЏЏxlx]lxlxNlxj !hЎ4џ5CJUjr hЎ4џ5CJUjhЎ4џ5CJU hЎ4џ5CJ%jhЎ4џ5@ˆДCJUmHnHu&jЌhЎ4џhЎ4џ5@ˆДCJUhЎ4џ5@ˆДCJjhЎ4џ5@ˆДCJUjœh3шh3ш5U h3ш5 hЎ4џ5jh3ш5UmHnHujh3ш5UjŒh3шh3ш5UЮіјљ& $$Ifa$вkdШ!$$If–lж”џжžІџЬ ЌB"R&’*vА џџџџрџџџџџџџџ–џџџџџџџџи џџџџџџџџ8џџџџ8ж0џџџџџџііі жџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж laі$Ifіјњ.02<>@BVXZdfhj~€‚ŒŽ’ІЈЊњючиючЮЩЙЮЊЮЅЮЩ•ЮЊЮЅЮЩ…ЮЊЮЅwnZw&j('haДhaД5@ˆДCJUhaД5@ˆДCJjhaД5@ˆДCJUj&h3шh3ш5Uj%h3шh3ш5U hЎ4џ5jh3ш5UmHnHujј#h3шh3ш5U h3ш5jh3ш5Uj#hЎ4џ5CJU hЎ4џ5CJjhЎ4џ5CJU hЎ4џCJ@hИрљљљ№љљ $$Ifa$$IfЊДЖИКЮаортіј   "(*,@BDNPRThjlvxzьозЫзМЫзЫз­ЫзЇЫз˜ЫзŽ‰yŽjŽeŽ‰UŽjŽejI,h3шh3ш5U hЎ4џ5jh3ш5UmHnHuj9+h3шh3ш5U h3ш5jh3ш5UjP*hЎ4џ5CJU hЎ4џCJj‡(hЎ4џ5CJUjю'hЎ4џ5CJUjhЎ4џ5CJU hЎ4џ5CJjhaД5@ˆДCJU%jhaД5@ˆДCJUmHnHu! *R,#$If $$Ifa$вkd)$$If–lж”џжžІџЬ ЌB"R&’*vА џџџџрџџџџџџџџ–џџџџџџџџи џџџџџџџџ8џџџџ8ж0џџџџџџііі жџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж laіRzЂЪђљљ№љљ $$Ifa$$Ifz|’”ž ЂЄИКМЦШЪЬрт№ђє 24іёсівіЭПЖЂППˆ|ˆm|ˆ|ˆ^|ˆX|ˆIjŸ1hЎ4џ5CJU hЎ4џCJjШ/hЎ4џ5CJUj//hЎ4џ5CJUjhЎ4џ5CJU hЎ4џ5CJ%jhaД5@ˆДCJUmHnHu&ji.haДhaД5@ˆДCJUhaД5@ˆДCJjhaД5@ˆДCJU hЎ4џ5jh3ш5UmHnHujY-h3шh3ш5U h3ш5jh3ш5U<d,#$If $$Ifa$вkdX0$$If–lж”џжžІџЬ ЌB"R&’*vА џџџџрџџџџџџџџ–џџџџџџџџи џџџџџџџџџџџџ8џџџџ8ж0џџџџџџііі жџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж laі4:<>RTV`bdfz|~ˆŠŒŽЂЄІАВДЖЪЬЮикмођєэуоЮуПуКуоЊуПуКуоšуПуКŒƒoŒ\Œэєэ%jhaД5@ˆДCJUmHnHu&jИ5haДhaД5@ˆДCJUhaД5@ˆДCJjhaД5@ˆДCJUjЈ4h3шh3ш5Uj˜3h3шh3ш5U hЎ4џ5jh3ш5UmHnHujˆ2h3шh3ш5U h3ш5jh3ш5U hЎ4џ5CJjhЎ4џ5CJU dŒДм,љљ№љљ $$Ifa$$Ifђє*,.24RT–šXтXфX YYZZZZ@ZZZ\ZpZёхохоЯхоЩЛАЅœЅœ’’ˆЅœ’А„А„Аzlbh3шCJOJQJjh3шCJOJQJUhЎ4џCJOJQJhЎ4џhЎ4џOJQJUhЎ4џCJOJQJhЎ4џ5OJQJhЎ4џ5CJOJQJhЎ4џ5CJOJQJjhЎ4џUmHnHu hЎ4џCJj7hЎ4џ5CJU hЎ4џ5CJjhЎ4џ5CJUj~6hЎ4џ5CJU,.4RT,$$$Є($IfвkdЇ7$$If–lж”џжžІџЬ ЌB"R&’*vА џџџџрџџџџџџџџ–џџџџџџџџи џџџџџџџџ8џџџџ8ж0џџџџџџііі жџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж laіare covered services will consist of co-insurance and deductible amounts, as determined by the Medicare program. HOSPICE INFORMATION: When hospice care is noted, providers are encouraged to contact the hospice indicated about who to bill for specific services. HOSPICE INFORMATIONCLIENT NAME  FORMTEXT      HOSPICE NAME  FORMTEXT      ADDRESS  FORMTEXT      PHONE  FORMTEXT    - FORMTEXT    - FORMTEXT     MEDICAID LOCK-IN PROGRAMTHIRD PARTY LIABILITY FORMCHECKBOX  PHYSICIAN FORMCHECKBOX  PHARMACY FORMCHECKBOX  OPTOMETRISTNAME  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  DENTIST FORMCHECKBOX  PODIATRY FORMCHECKBOX  O.P.-E.R. FACILITYINS. CO.  FORMTEXT      INS. CODE  FORMTEXT   NAME  FORMTEXT      NAME  FORMTEXT      ADDRESS  FORMTEXT      INS. CO.  FORMTEXT      INS. CODE  FORMTEXT   NAME  FORMTEXT      NAME  FORMTEXT      ADDRESS  FORMTEXT      INS. CO.  FORMTEXT      INS. CODE  FORMTEXT   CASEWORKER SIGNATURENAME  FORMTEXT      INS. CO.  FORMTEXT      INS. CODE  FORMTEXT   MO 886-0697 (8-94)/E 04-2004RETAIN 12 MONTHS IM-29 (R8-94)/E 04-2004  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT     FORMTEXT       TтXфXZZZZZ@Z‚Z…y „ИџЄ($If^„ИџЄ$Ifqkd9$$If–lжж0Іџ&’*yџџџџџџџџџџџџkж0џџџџџџііі жџџџџџжџџжџџџџџжџџџџџ4ж laіpZrZtZ~Z€Z‚Z„Z†ZžZЂZЄZИZКZМZЦZШZЪZЬZЮZоZрZтZіZјZњZ[[[ [ [[[0[ынЩнОКОАОнІ’нЩнОКОАОнІ~нЩнОКОАpfhЎ4џCJOJQJjhЎ4џCJOJQJU'jN=h3шh3шCJOJQJU'jб;h3шh3шCJOJQJUh3шCJOJQJhЎ4џCJOJQJhЎ4џhЎ4џ5CJOJQJ&jh3шCJOJQJUmHnHujh3шCJOJQJU'j4:h3шh3шCJOJQJU ‚Z„Z†ZЪZ‹ƒw „ИџЄ($If^„ИџЄ$Ifskd ;$$If–lж”ќўж0Іџ&’*yџџџџџџџџџџџџkџџџџж0џџџџџџіііжџџџџџжџџжџџџџџџџџжџџџџџ4ж laіЪZЬZЮZ[‹ƒw „ИџЄ($If^„ИџЄ($Ifskd‰<$$If–lж”ќўж0Іџ&’*yџџџџџџџџџџџџkж0џџџџџџіііжџџџџџжџџжџџџџџжџџџџџ4ж laі[ [ [ˆ[‹ƒw „ИџЄ($If^„ИџЄ$Ifskd >$$If–lж”ќўж0Іџ&’*yџџџџџџџџџџџџkџџџџж0џџџџџџіііжџџџџџџџџжџџжџџџџџжџџџџџ4ж laі0[2[4[:[<[>[@[T[V[X[^[`[b[d[x[z[|[„[†[ˆ[Š[ш[ъ[ь[\ \ \\"\$\ынЩнПнПЋнЩнПнП—нЩнŒˆŒˆzp_zpUKhЎ4џCJOJQJhЎ4џCJOJQJ!jŸBhЎ4џCJOJQJUhЎ4џCJOJQJjhЎ4џCJOJQJUhЎ4џhЎ4џ5CJOJQJ'jm@hЎ4џhЎ4џCJOJQJU'jЅ?hЎ4џhЎ4џCJOJQJUhЎ4џCJOJQJ&jhЎ4џCJOJQJUmHnHujhЎ4џCJOJQJU'jб>hЎ4џhЎ4џCJOJQJUˆ[Š[М[ш[‹ƒw „ИџЄ($If^„ИџЄ$Ifskd5A$$If–lж”ќўж0Іџ&’*yџџџџџџџџkж0џџџџџџіііжџџџџџжџџжџџжџџџџџ4ж laіш[ъ[$\\\š\д\ж\………yqЄP$If „ИџЄP$If^„ИџЄ($IfqkdњA$$If–lжж0Іџ&’*yџџџџkж0џџџџџџііі жџџџџџжџџжџџжџџ4ж laі$\&\B\D\F\J\Z\\\^\z\|\~\š\Ќ\Ў\Т\Ф\Ц\а\в\и\к\і\ј\њ\ў\ ]]]ёчжёчЬТДТЃДТ™‹m‹Y‹™ёчHёчЬТё!jПFhЎ4џCJOJQJU&jh3шCJOJQJUmHnHu'jˆDh3шh3шCJOJQJUh3шCJOJQJjh3шCJOJQJUhЎ4џCJOJQJ!jчChЎ4џCJOJQJUjhЎ4џCJOJQJUhЎ4џCJOJQJhЎ4џCJOJQJ!j=ChЎ4џCJOJQJUhЎ4џCJOJQJjhЎ4џCJOJQJUж\и\]F]’]Ь] ^RJJJ>> „ИџЄP$If^„ИџЄ($IfЌkdzE$$If–lж”ќўжrІџBА &N$’*œџџџџџџџџnџџџџџџџџџџџџџџџџnџџџџџџџџџџџџџџџџ(џџџџџџџџDџџџџџџџџж0џџџџџџіііжџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж laі],].]0]4]D]F]H]d]f]h]’]Є]І]К]М]О]Ш]Ъ]ъ]ь]^іхзіЭУЕУЄЕУšŒ‚nŒZŒšLšjhЎ4џCJOJQJU&jh3шCJOJQJUmHnHu'jИHh3шh3шCJOJQJUh3шCJOJQJjh3шCJOJQJUhЎ4џCJOJQJ!jHhЎ4џCJOJQJUjhЎ4џCJOJQJUhЎ4џCJOJQJhЎ4џCJOJQJjhЎ4џCJOJQJU!j_GhЎ4џCJOJQJUhЎ4џCJOJQJ^^^^ ^ ^"^6^8^F^Z^\^p^r^t^~^€^ž^ ^Д^Ж^Ф^и^к^ю^№^ђ^ќ^ў^ынЩнПнПЎнП –‚ n ПнП]нП –I n 'j+Oh3шh3шCJOJQJU!j{NhЎ4џCJOJQJU&jh3шCJOJQJUmHnHu'jžLh3шh3шCJOJQJUh3шCJOJQJjh3шCJOJQJU!jёKhЎ4џCJOJQJUhЎ4џCJOJQJ&jhЎ4џCJOJQJUmHnHujhЎ4џCJOJQJU'jЊIhЎ4џhЎ4џCJOJQJU ^^H^‚^„^RFF>Є($If „ИџЄ($If^„ИџЌkdžJ$$If–lж”ќўжrІџBА &N$’*œџџџџџџџџџџџџnџџџџџџџџџџџџџџџџnџџџџџџџџџџџџџџџџ(џџџџDџџџџж0џџџџџџіііжџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж laі„^†^Ц^_@_xlll „ИџЄ($If^„Иџ†kd„M$$If–lж”џжFІџ&N$’*€"џџџџBџџџџж0џџџџџџіііж џџџж џџџџџџж џџџж џџџџџџ4ж laіў^_ _4_6_8_<_>_T_V_j_l_z_Ž__Є_І_Ј_В_Д_в_д_ш_ъ_ј_ ``"`$`ішідшРшішіЏшіЁ—ƒЁoЁіші^шіЁ—J'jUh3шh3шCJOJQJU!jtThЎ4џCJOJQJU&jh3шCJOJQJUmHnHu'j—Rh3шh3шCJOJQJUh3шCJOJQJjh3шCJOJQJU!j№QhЎ4џCJOJQJU&jhЎ4џCJOJQJUmHnHu'jPhЎ4џhЎ4џCJOJQJUjhЎ4џCJOJQJUhЎ4џCJOJQJ@_B_|_Ж_И_xlldЄ($If „ИџЄ($If^„Иџ†kdљP$$If–lж”џжFІџ&N$’*€"џџџџџџџџџџџџBџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџіііж џџџџџџџџџж џџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџ4ж laіИ_К_њ_4`t`xlll „ИџЄ($If^„Иџ†kd}S$$If–lж”џжFІџ&N$’*€"џџџџBџџџџж0џџџџџџіііж џџџж џџџџџџж џџџж џџџџџџ4ж laі$`&`0`2`R`T`h`j`l`p`r`v` `В`Д`Ш`Ъ`Ь`ж`и`о`р`є`і` a aaaa:a?@ABCDEFGHIJKўџџџMNOPQRS§џџџVoХ‹Z[\]^_`abcdefghijklmnўџџџЖ§џџџrstuvwxyz{|}~€Root Entryџџџџџџџџ РFАg†€`ХXР|Data џџџџ)џџџџL`WordDocument *џџџџ[–ObjectPool,џџџџ@м-†€`ХАg†€`Х_949392539џџџџџџџџ РF@м-†€`Х0&0†€`ХPIC џџџџџџџџџџџџLMETA џџџџY(*CompObjџџџџџџџџџџџџbўџџџўџџџўџџџ ўџџџ !"#ўџџџ%&ўџџџ(ўџџџ*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIўџџџKLMNOPўџџџRўџџџTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuўџџџwxyz{|}~€L7{†­шшўџ џџџџ РFMicrosoft Word 6.0 Picture MSWordDocWord.Picture.6ўџ р…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Ќ ˜М D h ŒАд ј@ dˆџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ7{v- ј &џџџџWordMicrosoft Word  ФМ ћD-ћжџTimes New Romanz- ХНћжџ"Arial-ФМХЛФХМЛ ХЛ     € C Ь(Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџјџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџчќрџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџƒјР~џџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџј€~0џџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџў№џ‡ў0љџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџр~ёџџрёџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџ€јџ№џџџџ№џџџџџџџсСр?žџќџџџў№џџџџџ№џџџџџќџРУ€џ?џќџџџџƒрƒџџџџ№џџџџџ№ўР|ќ?џќџџџџ‡‡Р ƒџџџџ№џџџџџР?ќ?р0ј?џќџџџџ„?Сџџџџ№џџџџџ€џјx?№?№ўџџј0јџсџџџџ№џџџџўџј№џРР~џџРРџћџсџџџџ№џџџџјџс№ƒџуРџџ Сё№ч!џџџџ№џџџџ№џРр‡ўёРџў№`?Сё№чџџџџ№џџџџ№ўСјј€џ#џј№|?‡ёјчџџџџ№џџџџрсŸ№јџџр?№ў?ёјчџџџџ№џџџџуРёџР?ќџџ€№џŸ№ёу№џџџџ№џџџџЧ№ƒёџ€aќ?џўџсџ€џёёурџџџџ№џџџџЧѓїƒЯѓџрќџџ‘ќџсџрџёстџџџџ№џџџџЧсџƒџёюр~џџ˜p?џУџ№ёррџџџџ№џџџџЧрЯЯ№№~#џџџѓУџљ№џџџџ№џџџџЧрпЯ№8?!џўџс‡ў џР|џџџ№џџџџЧСƒЯЧј>?џј8рќў?џџџ№џџџџЯУƒЯЧ№~џРррќрўџџџ№џџџџЯ‡УЯЧ€џˆў№pј?џ~?ўџџџ№џџџџ‡‡ЧЯўч‡ˆ џ№Рџџџџџ№џџџџƒџЯ№У‡‡Ьџр№џрџРџ€‡џџџ№џџџќџџ€?СУ‡Юџќјрџрр?€џУџџџ№џџџ№џўСё‡Чџџ€xAџ№?№ƒќCџџџ№џџџрќР№€ўџџр8ў8ј‡ќџџџ№џџџрџРјрxџџџќјќ‡ќџџџ№џџџСџр8№8` џџџџр>ўўџџџ№џџџУџ№ј№xјџџџџ€?ў?џџџџ№џџџСџрџ№?рўр€џџџрРў?џ€џџ№џџџСџР?РРџ‡Р€џџџ№pўќ>џјџџ№џџџРџР?€џСŸ€Ч€A№џџџќ0ќќ>џќ?џџ№џџџ€џ†?џƒрџРџџџўјќ~џќџџ№џџџ€џ†ƒџ†№|€џџџџУјјџўџџ№џџџџ‡џƒџ№xРpџџџџƒУўјџŸџўџџ№џџџџƒџСў€јxџџџџУ‡цxџџђџџ№џџўџƒџСўр№џџџџс‡Рxџџрџџ№џџўџƒџрќpр€џџџџ№Р8џрџџ№џџќџУџрќ<СџрџџџџјРџџ№Aџџ№џџќџУџрќ0>€Црџџџџќ?€|џџџсџџ№џџј?џсџрў`‡Юўџџџџў>ўџџџ0џџ№џџ№?џрџр№`џџџџџџџўўџџџ0џџ№џџ№џрр№Рўџџџџџџџџџјџџ№џџрџрр№Рўџџџџџ џџ‡џџјџ№џџСџџ№?ррРќ?ŸРџџџџџŒ?џ€џƒџџќџ№џџУџџ№?рAУ| џџр>Чџџ€џƒџџќ?џ№џџ‡џџ№№УР8џѓР УџџСџџџФ?џ№џџ‡џџј№Ч№p€џууџјџџџЦџ№џџџџјј‡ј`‡џТуџ№џ?џТџ№џџџџќјџр‡џ‚ѓџјўџРџ№џџџџќјџрРџџуј<џрџ№џџџџќрР€рўўџУŒ8џ№џ№џўџџќ?рРСџ№ќќУ|€џјџ№џўџџќр €џџ№јќУxџрўџ№џўџџќ№0€џџќ№@ќ@|џј?џ€џ№џўџџј№ 8c€џџџР№р|`|џќџР№џўџџј№?ѓџџџ№р€№>`ўџџџф№џўџџјј>?уџџџјс#Р№`?ўџџ‡џр?№џќџџ№Р№џТџџџ№УГр№№џўџџ‡џр?№џќ?џџр№џ†џџџрЧ<РpћџџџУџр№џќ?џџСјџ†џџџСЦ?ќџџѓџр№џќ?џџСќ|ŽџќЮ?рџџёџр№џќ?џџƒўј№јќ?€8џџёџр№џј?џџƒџx рќ€ќџџёџџ№џ№?џџ‡џ8 рƒј€с€?<џџёџџŸ№џ№џџџџ€8x ?џрƒјѓ€џџџѓџџ№џрџџџџР8 <,@ƒќ>џСџџџџџё№џРџџџџџР<<$@O€ќ>џсџ€џџџџ№№џСџџўџр|>рРќ~ёёџџџџџр№џƒџџќ?џр~?ќРрќС№џœџџџџр№џ‡џџќ?џр€?Ссџ№џџС<?џУџџС№ќ?џџџџџќџУСчёќс8џСџƒџС№ќџџџџџќПЯчџ№ј0џуџСџС№ќџџџџџјџПЯуРќ џџџРџсŸ№ќџџџџџјР€џђ у€ў`јџџџр?у№ќџџџџџјџр сŸрў`|џџџјУ№ќџџџџџќџ№ рџј`џџсќР№ќ?џџџџџќї №>ќќ``џрўР?№ќ?џџџџџќС€Ё№|ќј№`џрџј?№ќ?џџџџџќџ>с№јў?јџР`?џ№џƒќ?№ќ?џџџџџќјџСсјјў?јЧќрџјџƒќ?№ќ?џџџџџў€№џссљјgЦ?ёƒџРџџŸУќ№ќ?џџџџџўрџ№рџќр?ёџСџџŸУќ№ќ?џџџџўр|џј џќ`уџУƒџџ‡ујџ№ў?џџџџў8`рx?џј џќ`уџУСџџУџ№џ№ў?џџџџў x№рџсџџџ№џј?рџџўџСУќРў<џџџрјРџсџџ‡џ№џј?СџўџРџјр?ј<џџџСќ‡рџёџџџЧџ№џјƒџјƒџ€џ№<јў0џџџўўёџёџџЧџ№џјј?Чџ€|јќўџџўџƒўёџ№џџЧџ№џќ|јџџџ€<јўў@џџјяСќљџ№џџЧџ№џќ<№џџџјч€?№џр?Урј?јџ№џ‡‡џ№џў<јџџџјСр?јџ€№pјџјџџ№џўРР€8рџ№џќџџ№џўџџџџ€№?€?‡€џ№џџџџ№џўџџџјјCр ?јУƒЦџ№џџџџ№џџџџџРџ?р~=џ€УУџ№џџ€џŸџ№џџџџџџ€џрРџ№сџ€ўaс˜§№џџРџџ№џџќ?џўчџ№Сў№рџџџўaс№№џџј?ўџ№џџќ?џќЧџќƒќр?џџџ 0№р?рџџўžџ№џџƒј?ё№УџўЧќр?џџџ 0qР€џџџџž?џ№џџƒј?рУџџџјРџџџŽ89€џ€џѓџ?џ№џџ‡јрџУџџ€јЦџџџŽ?ќрџсџŒ?џ№џџќџјџУџџР?№ŽџџџЧ>јрџсџœџ№џџџџўџУџџ№рŽ?џŸџЧx№?сСџёџ€џ№џџџџўџУџџјрџŽ?јџТ№руџџџџ€џ№џџџџќџУџџўѓ ?рџрр?Сџуџџџџџџ№џџџџќ?џУџџџ?€?р?€џџџџџџџ№џџџџќ?џчџџџ€@р>ў?џџџƒџџ№џџџџќ?џџёџџрў|№№ќјџџџ‡џџ№џџџџўџџџр?џјџјќaР?Рџџџџџ№џџџџџџџџџў?р?џќўџџїџџ№џџџџџџџќ?џџ€џр№џСџџўџџ№џџџџџџќџ€јўјР ?сџџќџџ№џџџџџџјРџ€ќџ€џ€ ?љџџј?џџ№џџ‡џџџџ№?№џ№ќрџ?џџј№џџ№џџƒџџџџ№џџџ€џќјџўјџјџџџ№џџƒџџџџџсџџрџрј?рќ?џџџјџјџџџ№џџУџџџџјџџј№р?ќ<џџџјџќџџџ№џџУџџџЧрџџўрРџрџџџџџўџџџ№џџУуџџЧџџџ€Р?Сџџј№џџ‡џџџџўџџџ№џџсУџџрјџџџрџџќ№џ№џџџџМџџџ№џџсУџџрќџџџќ€џџ№№џ№|ўИ?џџџ№џџ№чџџрјџџџјрџџ№јџјx?ў№?џџџ№џџ№џџрјџџРџ€џџсџўќx?ўрџџџ№џџјџџР?јџџ€џрџџуџџРќ|?џ?Рџџџџ№џџќџџРќјџўџџ№џуџџ№ќ?џџџџџџ№џџќџџРџќ?џрџџјџѓџџџр>?џџџџџџџ№џџўџџРџќ?џ€џџјџёџџџјџџќџџџџ№џџџџџƒџџј?ў?џџ№џџёџџџќџџјџџџџ№џџџ€џџƒџџ№ќџџџ№џјјџџџџ№?џџџџ№џџџрџ‡џџсџјџџџёќ8№џџ€џџрџџџџ№џџџ№џ‡џџСџ№џџќурџџРџ€џџџџџ№џџџјџџŸУџСџџјрјџџ№џџџџџџ№џџџќџџƒќџџ№џќџџќџџџџџџ№џџџўџў‡јџџ№џџ№‡џџџџџџџџ№џџџџƒџў‡№џџр№џџџЧџџџЬ`џџџџџ№џџџџСџўрџџсќџџџ‡ЧџџџЮ џџџџџ№џџџџрџџŸСџџџёў?џџџЧЧџџџЮџџџџџ№џџџџ№џџўƒџџџсџџџџучУќџЯџ?џџџџџ№џџџџјџџќ‡џџџРџџџџсчСќ?џџџџџџџџџ№џџџџјџџј?џў€ўўџсЧСјџџСџџџџџџџ№џџџџў?џ№?џќќ|ќc‡сјџџСџџџџџџџ№џџџџўџРџџќќ<<ёјџџсџџџџџџџ№џџџџџ€џрџјќ?Р~№рџџсџџџџџџџ№џџџџџќ|Рџјќтў№Р>уџџџџџџџ№џџџџџўРџќўџўјРџџџџџџџ№џџџџџџр?џџ џџџќ?јрџџџџџџџ№џџџџџџ€Ÿџџџ€џƒџџј?јрџџџџџџџ№џџџџџџРџјќs€џСџџјќ№Сџџџџџџџ№џџџџџџрџ№8Рџрџџ№џџјџсџџџџџџџ№џџџџџџј?џ?€Сџџ№?џрџџџџџџёџќџџџџ№џџџџџџџџўЧџџќџСџџџџџџџџј?џџџџ№џџџџџџџџўџџџўџџџџџџџџџ№џџџџ№џџџџџџџџўџџџџќџџџџџљџџрџџџџ№џџџџџџџџўџџŸџџџџ€pџџџџџ№џџРџџџџ№џџџџџџџџўџџџџџџџрџџџџџрџУ‡џџџџ№џџџџџџџџўџџџџџџџјџџџџџџ€џС‡џџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџўџёџџџџ€џ№џџџџ№џџџџџџўџџџџџџјџУџџџџџ†џјџџџџ№џџџџџџјџџџџџџјўџџџџџРџјџџџџ№џџџџџџрџќџџџ№ўџџџџР?џџџџџџџ№џџџџџџрџќџџџ№ўџ˜?џџПР?џџџџџџџ№џџџџџџ№СџќpџџџС‡ўџœџўр?Чџџџџџџ№џџџџџџ№Сџќ0џџџџУ‡ўpџџ№џџџџџџџџ№џџџџџџ№џўџџџџРќp?џ№џўџџџџџџ№џџџџџџ№џўџџџРј0€џџ№џќџџџџџ№џџџџџџ№џўџџџ№јёџџёУџќ0џџџџџ№џџџџџџјџџўџџј?јџћџчјЧџќ0џџџџџџ№џџџџџџџџќџќџџџџџџџџУјџќџџџџџџ№џџџџџџџџјџјџџџџџџџќјџўџџџџџџ№џџџџџџџџ№џ№aџџџџЯџџќќџўџџџџџџ№џџџџџџџџРџјaўџџџџџџќџёџџџџџџџ№џџџџџџџџРџјўџџџџџуќ`џџсџёџџџџџџ№џџџџџџџџУџќќџ?џџўќ`џџ€џџџџџџџџ№џџџџџџџџрџўјўџўќџџ?џџџџџџџ№џџџџџџџџ№џџ№aўџўќџџџџџџџџџ№џџџџџџџџ№џџџјўџџp~џџџџџџџџџ№џџџџџџџџ№јџќќџў0Чџџ ?џџџџџџџ№џџџџџџџџџџјџўјqџ№~џџџ€џџџџџџџ№џџџџџџџџџџрџўјќ0~џџјџ€џџџџџџџ№џџџџџџџџџџРџџ?ќќ~џџрџ€џџџџџџџ№џџџџџџџџџџУџџџўўџЧџџ€№џџџџџџџџ№џџџџџџџџџџРџџџџџџчџџ€?ќџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџрќџџŸџЧџџџџ„џџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџрјџџџџџџџџџŽџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџ№јџџџџџџџРџ„џџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџ№?рџџџџџџџ€€?џџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџСќџџџџџ€€џџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџС‡ќџџџ€?Рџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџрќўџџŒјџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџ№јўџџˆџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџј№Уўџ?џџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџј№Aў0џ?€џџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџ№ќ0ў?Рџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџјќ~№џџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџќќџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџўџџСџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџ‡џуџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџЯџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№'џџ'џџ'џџ-'џџ-32327#"'&#"ООxЬ:ЇG&>:О|ЧCЂd%<9ОwЭ2VYG(=;ОObjInfo џџџџObjectPoolџџџџџџџџџџџџ@м-†€`Х@м-†€`ХWordDocument џџџџqp3SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџм‚ƒ„…†‡ˆ‰ŠўџџџŒЗŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ЁЂЃЄЅІЇЈЉЊЋЌ­ЎЏАБВГДЕўџџџЙИКРЛМНОПСЬТУФЦзЧШЩЪЫЭкЮЯабвгдежиыйлпмнорюстуфхцчшщъьўџџџэяј№ёђѓєѕіїљ4њћќўџџџ§џџџџмЅe3Р ep30Њ0ЊЊ0Њ0Ж0Ж0Ж0р0р0р0р0р0р0 ъ0 р021є0є0є0є0є01111111#'1Ќг1Ќ2Ю2T"3N2Ж01є011121Њ0Њ0є0є01111Њ0 є0Ж0є01Ъ0в0Њ0Њ0Њ0Њ01111  І%Ї&ЈЉš(:†?,•йп  0    € C Ь(Ь'џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџјџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџчќрџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџƒјР~џџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџј€~0џџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџў№џ‡ў0љџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџр~ёџџрёџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџ€јџ№џџџџ№џџџџџџџсСр?žџќџџџў№џџџџџ№џџџџџќџРУ€џ?џќџџџџƒрƒџџџџ№џџџџџ№ўР|ќ?џќџџџџ‡‡Р ƒџџџџ№џџџџџР?ќ?р0ј?џќџџџџ„?Сџџџџ№џџџџџ€џјx?№?№ўџџј0јџсџџџџ№џџџџўџј№џРР~џџРРџћџсџџџџ№џџџџјџс№ƒџуРџџ Сё№ч!џџџџ№џџџџ№џРр‡ўёРџў№`?Сё№чџџџџ№џџџџ№ўСјј€џ#џј№|?‡ёјчџџџџ№џџџџрсŸ№јџџр?№ў?ёјчџџџџ№џџџџуРёџР?ќџџ€№џŸ№ёу№џџџџ№џџџџЧ№ƒёџ€aќ?џўџсџ€џёёурџџџџ№џџџџЧѓїƒЯѓџрќџџ‘ќџсџрџёстџџџџ№џџџџЧсџƒџёюр~џџ˜p?џУџ№ёррџџџџ№џџџџЧрЯЯ№№~#џџџѓУџљ№џџџџ№џџџџЧрпЯ№8?!џўџс‡ў џР|џџџ№џџџџЧСƒЯЧј>?џј8рќў?џџџ№џџџџЯУƒЯЧ№~џРррќрўџџџ№џџџџЯ‡УЯЧ€џˆў№pј?џ~?ўџџџ№џџџџ‡‡ЧЯўч‡ˆ џ№Рџџџџџ№џџџџƒџЯ№У‡‡Ьџр№џрџРџ€‡џџџ№џџџќџџ€?СУ‡Юџќјрџрр?€џУџџџ№џџџ№џўСё‡Чџџ€xAџ№?№ƒќCџџџ№џџџрќР№€ўџџр8ў8ј‡ќџџџ№џџџрџРјрxџџџќјќ‡ќџџџ№џџџСџр8№8` џџџџр>ўўџџџ№џџџУџ№ј№xјџџџџ€?ў?џџџџ№џџџСџрџ№?рўр€џџџрРў?џ€џџ№џџџСџР?РРџ‡Р€џџџ№pўќ>џјџџ№џџџРџР?€џСŸ€Ч€A№џџџќ0ќќ>џќ?џџ№џџџ€џ†?џƒрџРџџџўјќ~џќџџ№џџџ€џ†ƒџ†№|€џџџџУјјџўџџ№џџџџ‡џƒџ№xРpџџџџƒУўјџŸџўџџ№џџџџƒџСў€јxџџџџУ‡цxџџђџџ№џџўџƒџСўр№џџџџс‡Рxџџрџџ№џџўџƒџрќpр€џџџџ№Р8џрџџ№џџќџУџрќ<СџрџџџџјРџџ№Aџџ№џџќџУџрќ0>€Црџџџџќ?€|џџџсџџ№џџј?џсџрў`‡Юўџџџџў>ўџџџ0џџ№џџ№?џрџр№`џџџџџџџўўџџџ0џџ№џџ№џрр№Рўџџџџџџџџџјџџ№џџрџрр№Рўџџџџџ џџ‡џџјџ№џџСџџ№?ррРќ?ŸРџџџџџŒ?џ€џƒџџќџ№џџУџџ№?рAУ| џџр>Чџџ€џƒџџќ?џ№џџ‡џџ№№УР8џѓР УџџСџџџФ?џ№џџ‡џџј№Ч№p€џууџјџџџЦџ№џџџџјј‡ј`‡џТуџ№џ?џТџ№џџџџќјџр‡џ‚ѓџјўџРџ№џџџџќјџрРџџуј<џрџ№џџџџќрР€рўўџУŒ8џ№џ№џўџџќ?рРСџ№ќќУ|€џјџ№џўџџќр €џџ№јќУxџрўџ№џўџџќ№0€џџќ№@ќ@|џј?џ€џ№џўџџј№ 8c€џџџР№р|`|џќџР№џўџџј№?ѓџџџ№р€№>`ўџџџф№џўџџјј>?уџџџјс#Р№`?ўџџ‡џр?№џќџџ№Р№џТџџџ№УГр№№џўџџ‡џр?№џќ?џџр№џ†џџџрЧ<РpћџџџУџр№џќ?џџСјџ†џџџСЦ?ќџџѓџр№џќ?џџСќ|ŽџќЮ?рџџёџр№џќ?џџƒўј№јќ?€8џџёџр№џј?џџƒџx рќ€ќџџёџџ№џ№?џџ‡џ8 рƒј€с€?<џџёџџŸ№џ№џџџџ€8x ?џрƒјѓ€џџџѓџџ№џрџџџџР8 <,@ƒќ>џСџџџџџё№џРџџџџџР<<$@O€ќ>џсџ€џџџџ№№џСџџўџр|>рРќ~ёёџџџџџр№џƒџџќ?џр~?ќРрќС№џœџџџџр№џ‡џџќ?џр€?Ссџ№џџС<?џУџџС№ќ?џџџџџќџУСчёќс8џСџƒџС№ќџџџџџќПЯчџ№ј0џуџСџС№ќџџџџџјџПЯуРќ џџџРџсŸ№ќџџџџџјР€џђ у€ў`јџџџр?у№ќџџџџџјџр сŸрў`|џџџјУ№ќџџџџџќџ№ рџј`џџсќР№ќ?џџџџџќї №>ќќ``џрўР?№ќ?џџџџџќС€Ё№|ќј№`џрџј?№ќ?џџџџџќџ>с№јў?јџР`?џ№џƒќ?№ќ?џџџџџќјџСсјјў?јЧќрџјџƒќ?№ќ?џџџџџў€№џссљјgЦ?ёƒџРџџŸУќ№ќ?џџџџџўрџ№рџќр?ёџСџџŸУќ№ќ?џџџџўр|џј џќ`уџУƒџџ‡ујџ№ў?џџџџў8`рx?џј џќ`уџУСџџУџ№џ№ў?џџџџў x№рџсџџџ№џј?рџџўџСУќРў<џџџрјРџсџџ‡џ№џј?СџўџРџјр?ј<џџџСќ‡рџёџџџЧџ№џјƒџјƒџ€џ№<јў0џџџўўёџёџџЧџ№џјј?Чџ€|јќўџџўџƒўёџ№џџЧџ№џќ|јџџџ€<јўў@џџјяСќљџ№џџЧџ№џќ<№џџџјч€?№џр?Урј?јџ№џ‡‡џ№џў<јџџџјСр?јџ€№pјџјџџ№џўРР€8рџ№џќџџ№џўџџџџ€№?€?‡€џ№џџџџ№џўџџџјјCр ?јУƒЦџ№џџџџ№џџџџџРџ?р~=џ€УУџ№џџ€џŸџ№џџџџџџ€џрРџ№сџ€ўaс˜§№џџРџџ№џџќ?џўчџ№Сў№рџџџўaс№№џџј?ўџ№џџќ?џќЧџќƒќр?џџџ 0№р?рџџўžџ№џџƒј?ё№УџўЧќр?џџџ 0qР€џџџџž?џ№џџƒј?рУџџџјРџџџŽ89€џ€џѓџ?џ№џџ‡јрџУџџ€јЦџџџŽ?ќрџсџŒ?џ№џџќџјџУџџР?№ŽџџџЧ>јрџсџœџ№џџџџўџУџџ№рŽ?џŸџЧx№?сСџёџ€џ№џџџџўџУџџјрџŽ?јџТ№руџџџџ€џ№џџџџќџУџџўѓ ?рџрр?Сџуџџџџџџ№џџџџќ?џУџџџ?€?р?€џџџџџџџ№џџџџќ?џчџџџ€@р>ў?џџџƒџџ№џџџџќ?џџёџџрў|№№ќјџџџ‡џџ№џџџџўџџџр?џјџјќaР?Рџџџџџ№џџџџџџџџџў?р?џќўџџїџџ№џџџџџџџќ?џџ€џр№џСџџўџџ№џџџџџџќџ€јўјР ?сџџќџџ№џџџџџџјРџ€ќџ€џ€ ?љџџј?џџ№џџ‡џџџџ№?№џ№ќрџ?џџј№џџ№џџƒџџџџ№џџџ€џќјџўјџјџџџ№џџƒџџџџџсџџрџрј?рќ?џџџјџјџџџ№џџУџџџџјџџј№р?ќ<џџџјџќџџџ№џџУџџџЧрџџўрРџрџџџџџўџџџ№џџУуџџЧџџџ€Р?Сџџј№џџ‡џџџџўџџџ№џџсУџџрјџџџрџџќ№џ№џџџџМџџџ№џџсУџџрќџџџќ€џџ№№џ№|ўИ?џџџ№џџ№чџџрјџџџјрџџ№јџјx?ў№?џџџ№џџ№џџрјџџРџ€џџсџўќx?ўрџџџ№џџјџџР?јџџ€џрџџуџџРќ|?џ?Рџџџџ№џџќџџРќјџўџџ№џуџџ№ќ?џџџџџџ№џџќџџРџќ?џрџџјџѓџџџр>?џџџџџџџ№џџўџџРџќ?џ€џџјџёџџџјџџќџџџџ№џџџџџƒџџј?ў?џџ№џџёџџџќџџјџџџџ№џџџ€џџƒџџ№ќџџџ№џјјџџџџ№?џџџџ№џџџрџ‡џџсџјџџџёќ8№џџ€џџрџџџџ№џџџ№џ‡џџСџ№џџќурџџРџ€џџџџџ№џџџјџџŸУџСџџјрјџџ№џџџџџџ№џџџќџџƒќџџ№џќџџќџџџџџџ№џџџўџў‡јџџ№џџ№‡џџџџџџџџ№џџџџƒџў‡№џџр№џџџЧџџџЬ`џџџџџ№џџџџСџўрџџсќџџџ‡ЧџџџЮ џџџџџ№џџџџрџџŸСџџџёў?џџџЧЧџџџЮџџџџџ№џџџџ№џџўƒџџџсџџџџучУќџЯџ?џџџџџ№џџџџјџџќ‡џџџРџџџџсчСќ?џџџџџџџџџ№џџџџјџџј?џў€ўўџсЧСјџџСџџџџџџџ№џџџџў?џ№?џќќ|ќc‡сјџџСџџџџџџџ№џџџџўџРџџќќ<<ёјџџсџџџџџџџ№џџџџџ€џрџјќ?Р~№рџџсџџџџџџџ№џџџџџќ|Рџјќтў№Р>уџџџџџџџ№џџџџџўРџќўџўјРџџџџџџџ№џџџџџџр?џџ џџџќ?јрџџџџџџџ№џџџџџџ€Ÿџџџ€џƒџџј?јрџџџџџџџ№џџџџџџРџјќs€џСџџјќ№Сџџџџџџџ№џџџџџџрџ№8Рџрџџ№џџјџсџџџџџџџ№џџџџџџј?џ?€Сџџ№?џрџџџџџџёџќџџџџ№џџџџџџџџўЧџџќџСџџџџџџџџј?џџџџ№џџџџџџџџўџџџўџџџџџџџџџ№џџџџ№џџџџџџџџўџџџџќџџџџџљџџрџџџџ№џџџџџџџџўџџŸџџџџ€pџџџџџ№џџРџџџџ№џџџџџџџџўџџџџџџџрџџџџџрџУ‡џџџџ№џџџџџџџџўџџџџџџџјџџџџџџ€џС‡џџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџўџёџџџџ€џ№џџџџ№џџџџџџўџџџџџџјџУџџџџџ†џјџџџџ№џџџџџџјџџџџџџјўџџџџџРџјџџџџ№џџџџџџрџќџџџ№ўџџџџР?џџџџџџџ№џџџџџџрџќџџџ№ўџ˜?џџПР?џџџџџџџ№џџџџџџ№СџќpџџџС‡ўџœџўр?Чџџџџџџ№џџџџџџ№Сџќ0џџџџУ‡ўpџџ№џџџџџџџџ№џџџџџџ№џўџџџџРќp?џ№џўџџџџџџ№џџџџџџ№џўџџџРј0€џџ№џќџџџџџ№џџџџџџ№џўџџџ№јёџџёУџќ0џџџџџ№џџџџџџјџџўџџј?јџћџчјЧџќ0џџџџџџ№џџџџџџџџќџќџџџџџџџџУјџќџџџџџџ№џџџџџџџџјџјџџџџџџџќјџўџџџџџџ№џџџџџџџџ№џ№aџџџџЯџџќќџўџџџџџџ№џџџџџџџџРџјaўџџџџџџќџёџџџџџџџ№џџџџџџџџРџјўџџџџџуќ`џџсџёџџџџџџ№џџџџџџџџУџќќџ?џџўќ`џџ€џџџџџџџџ№џџџџџџџџрџўјўџўќџџ?џџџџџџџ№џџџџџџџџ№џџ№aўџўќџџџџџџџџџ№џџџџџџџџ№џџџјўџџp~џџџџџџџџџ№џџџџџџџџ№јџќќџў0Чџџ ?џџџџџџџ№џџџџџџџџџџјџўјqџ№~џџџ€џџџџџџџ№џџџџџџџџџџрџўјќ0~џџјџ€џџџџџџџ№џџџџџџџџџџРџџ?ќќ~џџрџ€џџџџџџџ№џџџџџџџџџџУџџџўўџЧџџ€№џџџџџџџџ№џџџџџџџџџџРџџџџџџчџџ€?ќџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџрќџџŸџЧџџџџ„џџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџрјџџџџџџџџџŽџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџ№јџџџџџџџРџ„џџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџ№?рџџџџџџџ€€?џџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџСќџџџџџ€€џџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџС‡ќџџџ€?Рџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџрќўџџŒјџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџ№јўџџˆџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџј№Уўџ?џџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџј№Aў0џ?€џџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџ№ќ0ў?Рџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџјќ~№џџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџќќџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџўџџСџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџ‡џуџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџЯџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№20(%†ЎџџџџџџаЯрЁБс;ф+љѓёu uD] uDaў†№ў‹Вўўў†№K@ёџNormala "A@ђџЁ"Default Paragraph Font>$@ђ>Envelope Address€@ ќџєџ№1Д-М UZ]cџџџџ џџф+В+џ@Lexmark 4039 10 plusLPT5ibmpcl5aLexmark 4039 10 plus ѓМDgќџˆћ33DџџџтЄ—МLexmark 4039 10 plus ѓМDgќџˆћ33DџџџтЄ—М€ 1Times New Roman Symbol &Arial"Œаhзš"зš"†ƒ!NDepartment of Social ServicesDepartment of Social Servicesџџџџџџџџ NORMAL.DOTDepartment of Social ServicesDepartment of Social Services@†WМ(=Н@@†WМ(=Н@Microsoft Word 6.02Dфr€д`цhџџ#ˆЖџџџџџџџџ<џџ/ЗичsМNGЕИЗ, РFndƒ`4§™GНVZ*KйXџџџџџџџџџџџџxndƒ`4§™GНVZ*KйX/ЗичsМNGЕИЗ,џџMEџџџџџџџџџџпџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ(SLџџџџSџџџџS”џџџџ6"џџџџџџџџџџ AddresseeZIP.Enter the Zip Code of the recipient's address.Д$$If–!vh5ж‚5жH5ж"#v‚#vH#v":V –l” ўііі 5ж‚5жH5ж/ж џ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ4жмDџџџџCaseName1Enter the name of the payee as shown on the IM-5.жDџџџџText110Enter the DCN of the payee as shown on the IM-5.а$$If–!vh5ж‚5жH5ж"#v‚#vH#v":V –l” ўііі 5ж‚5жH5ж/ж џ/ж џ/ж џ/ж џ/ж  џ/ж џџџџџџџџ4жžDeCheck1>Check to indicate this form is replacing a lost card or letterœDeBCheck to indicate this form is NOT replacing a lost card or letterDeCheck3/Check to indicate this is a General Relief caseDe3Check to indicate this is NOT a General Relief caseˆDeCheck5(Check to indicate this is a Lock-in case†De,Check to indicate this is NOT a Lock-in caseˆDeCheck7(Check to indicate this is a hospice case†De,Check to indicate this is NOT a hospice case^$$If–!vh5жь*#vь*:V –l”Pћііі 5жф*/ж  џ4ж5$$If–!vh5жv5ж:5жй 5жc#vv#v:#vй #vc:V –l”˜ўж0џџџџџџііі 5жv5ж85жи 5ж^/ж џ/ж џ/ж  џ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж  џ/ж џ/ж џџџџџџџџ4жQ$$If–Іџ!vh5жv5ж:5жй 5ж#5ж@#vv#v:#vй #v##v@:V ж0џџџџџџііі 5жv5ж:5жй 5ж#5ж8/ж џџџџџџџџ/ж џ/ж  џ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж  џ/ж џ4жмDText29 UppercasesLeave blank for non-QMB household members. See the forms manual for complete instructions for this QMB indicator. VDџџџџText39pEnter full names of approved persons, one name on each line. Enter the name exactly as it appears on IM-5/IMU5.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.ЦDџџџџ.Enter the claimant's complete eight-digit DCN.™DText42MM-dd-yy1Enter the beginning date of Medicaid eligibility.НDMM-dd-yy[Enter the ending date of Medicaid eligibility. See forms manual for complete instructions.E$$If–!vh5жv5жА 5жр5ж–5жи 5ж85ж@#vv#vА #vр#v–#vи #v8#v@:V –l”џж0џџџџџџііі 5жv5жА 5жр5ж–5жи 5ж8/ж џ/ж џ/ж  џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ4жщD Uppercase†Enter a "Y" for the customer if he/she is eligible for joint QMB/Medicaid coverage. No entry is needed for non-QMB household members.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.ЦDџџџџ.Enter the claimant's complete eight-digit DCN.™DText42MM-dd-yy1Enter the beginning date of Medicaid eligibility.DMM-dd-yy.Enter the ending date of Medicaid eligibility.7$$If–!vh5жv5жА 5жр5ж–5жи 5ж85ж@#vv#vА #vр#v–#vи #v8#v@:V –l”џж0џџџџџџііі 5жv5жА 5жр5ж–5жи 5ж8/ж џ/ж  џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ4жщD Uppercase†Enter a "Y" for the customer if he/she is eligible for joint QMB/Medicaid coverage. No entry is needed for non-QMB household members.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.ЦDџџџџ.Enter the claimant's complete eight-digit DCN.™DText42MM-dd-yy1Enter the beginning date of Medicaid eligibility.DMM-dd-yy.Enter the ending date of Medicaid eligibility.E$$If–!vh5жv5жА 5жр5ж–5жи 5ж85ж@#vv#vА #vр#v–#vи #v8#v@:V –l”џж0џџџџџџііі 5жv5жА 5жр5ж–5жи 5ж8/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ4жщD Uppercase†Enter a "Y" for the customer if he/she is eligible for joint QMB/Medicaid coverage. No entry is needed for non-QMB household members.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.DџџџџSEnter the name of the Medicaid eligible customer exactly as it appears on the IM-5.ЦDџџџџ.Enter the claimant's complete eight-digit DCN.™DText42MM-dd-yy1Enter the beginning date of Medicaid eligibility.DMM-dd-yy.Enter the ending date of Medicaid eligibility.E$$If–!vh5жv5жА 5жр5ж–5жи 5ж85ж@#vv#vА #vр#v–#vи #v8#v@:V –l”џж0џџџџџџііі 5жv5жА 5жр5ж–5жи 5ж8/ж џ/ж џ/ж  џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ4ж‘$$If–!vh5жь*#vь*:V –l”иѕж0џџџџџџііі5жф*/ж џџџџџџџџ4жБ$$If–!vh5ж€5жl#v€#vl:V –lж0џџџџџџііі 5жy5жk/ж  џџџџџџџџ/ж џ4жиDџџџџ7Enter the name of the individual who has hospice care..У$$If–!vh5ж€5жl#v€#vl:V –l”ќўж0џџџџџџііі5жy5жk/ж  џџџџџџџџ/ж џ/ж џџџџџџџџ4жИDџџџџ'Enter the name of the hospice provider.У$$If–!vh5ж€5жl#v€#vl:V –l”ќўж0џџџџџџііі5жy5жk/ж  џџџџџџџџ/ж џ/ж џ4жОDџџџџ*Enter the address of the hospice provider.У$$If–!vh5ж€5жl#v€#vl:V –l”ќўж0џџџџџџііі5жy5жk/ж  џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џ4ждDџџџџText86/Enter the phone number of the hospice provider.ШDџџџџ/Enter the phone number of the hospice provider.ШDџџџџ/Enter the phone number of the hospice provider.У$$If–!vh5ж€5жl#v€#vl:V –l”ќўж0џџџџџџііі5жy5жk/ж  џџџџџџџџ/ж џ/ж џ4жЃ$$If–!vh5ж€5жl#v€#vl:V –lж0џџџџџџііі 5жy5жk/ж џџџџџџџџ4жžDeDCheck this box if the customer's physician's coverage is restricted.ЊDeCheck16ICheck this box if the customer's pharmaceutical coverage is restricted. ЁDeCheck18@Check this box if the customer's optical coverage is restricted.ђDџџџџText49>Enter the name of the individual who has third party coverage.C$$If–!vh5жœ5жn5жv5ж(5жD#vœ#vn#vv#v(#vD:V –l”ќўж0џџџџџџііі5жœ5жn5ж(5жD/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж  џ/ж џ/ж џџџџџџџџ4ж DeCheck15?Check this box if the customer's dental coverage is restricted.ЂDeCheck17ACheck this box if the customer's podiatry coverage is restricted.ЗDeCheck19VChech this box if the customer's operating room/emergency room coverage is restricted.ђDџџџџText50>Enter the name of the insurance company carrying the coverage.єDџџџџText51?Enter the insurance code of the company carrying the coverage. Q$$If–!vh5жœ5жn5жv5ж(5жD#vœ#vn#vv#v(#vD:V –l”ќўж0џџџџџџііі5жœ5жn5ж(5жD/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж  џ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ4ж­DText47 Title CaseCEnter the name of the provider to which the customer is restricted.цDџџџџ>Enter the name of the individual who has third party coverage.ѕ$$If–!vh5ж€5ж(5жD#v€#v(#vD:V –l”џж0џџџџџџііі5ж€5ж"5жB/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ4жАDText48 Title CaseFEnter the address of the provider to which the customer is restricted.цDџџџџ>Enter the name of the insurance company carrying the coverage.шDџџџџ?Enter the insurance code of the company carrying the coverage. ѕ$$If–!vh5ж€5ж(5жD#v€#v(#vD:V –l”џж0џџџџџџііі5ж€5ж"5жB/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ4жЇD Title CaseCEnter the name of the provider to which the customer is restricted.цDџџџџ>Enter the name of the individual who has third party coverage.ѕ$$If–!vh5ж€5ж(5жD#v€#v(#vD:V –l”џж0џџџџџџііі5ж€5ж"5жB/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ4жЊD Title CaseFEnter the address of the provider to which the customer is restricted.цDџџџџ>Enter the name of the insurance company carrying the coverage.шDџџџџ?Enter the insurance code of the company carrying the coverage. ѕ$$If–!vh5ж€5ж(5жD#v€#v(#vD:V –l”џж0џџџџџџііі5ж€5ж"5жB/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ4жђDџџџџText81>Enter the name of the individual who has third party coverage.$$If–!vh5ж€5ж(5жD#v€#v(#vD:V –l”џж0џџџџџџііі5ж€5ж"5жB/ж  џ/ж џџџџџџџџ/ж  џџџџџџџџ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ4жђDџџџџText82>Enter the name of the insurance company carrying the coverage.шDџџџџ?Enter the insurance code of the company carrying the coverage. ѕ$$If–!vh5ж€5ж(5жD#v€#v(#vD:V –l”џж0џџџџџџііі5ж€5ж"5жB/ж џ/ж  џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џ4жa$$If–!vh5жo5ж #vo#v :V –l”Lџіі5жo5ж”4ж›D EnvelopeName Uppercase,Return Address - Enter the addressee's name.—DEnvelopeMailing Uppercase%Enter the addressee's mailing address‰D EnvelopeCity UppercaseEnter the addressee's city‹D EnvelopeState UppercaseEnter the addressee's stateМDџџџџ EnvelopeZIPEnter the addressee's ZIP CodeMacros(0—2†€`ХРYb†€`ХVBAџџџџџџџџ05†€`ХаМX†€`ХThisDocumentџџџџŽ__SRP_4џџџџџџџџџџџџ$МN0{00020906-0000-0000-C000-000000000046}џџџџЈ€ўџџџџџџџ(џџџџџџџџџџ%џџџџHџџџџ@ƒўџџџџџџџhџџџџџџџџџџџџџџ %‚ џџџџўџџџ˜џџўџџџџџџџџџџџ %џџџџXџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџp@@ˆˆџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ04)ШA“$*\Rffff*0343f9ac7cпџџџџ4ўЪџџџџџџџџxџџџџААAttribute VB_Name = "ThisDocument" ŒBasŒ0{00020P906-0C$0046} |GlobalаSpac’False dCreatablPredeclaIdБTru BExposeTemplateDeriv’BustomizD2rU€€€ ˜1Yџџџџ 4Љaбџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ[`rU€€€ џџџџџџџџ@n__SRP_5џџџџ'BPrintFormPrintEnvelope.џџџџџџџџџџџџ)__SRP_6џџџџџџџџџџџџJЈ__SRP_7џџџџQg№ддАџџџџ*&`ўиџџЖџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџxџџMEџџџџџџџџџџпџџ џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ(6 џџџџ”џџџџLџџџџ<џџџџџџџџџџ˜ џџџџ`џџџџџџџџ€ј§kџџџџџџџџџџ„џџџџџџџџ0ƒџџџџџџxџџџџџџџџџџџџџџ%џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ8џџџџџџџџPџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџџџџroducti@ўџџџџџxџџџ џџ џџџџ@ўџhhџџџ џџ џџџџ@ўџ€Xџџџ џџ џџџџ@ўџ˜Hџџџ џџ џџџџ@ўџА8џџџ џџ џџџџ@ўџШ(џџџ џџ џџџџ@ўџрџџџ џџ џџџџ@ўџјџџџ џџ џџџџ@ўџјўџџ џџ @ўџ(шўџџ џџ @ўџ@иўџџ џџ @ўџXШўџџ џџ @ўџpИўџџ џџ @ўџˆЈўџџ џџ x@ўџ ˜ўџџ џџ @ўџИˆўџџ џџ @ўџаxўџџ џџ @ўџшhўџџ џџ @ўџXўџџ џџ @ўџHўџџ џџ @ўџ08ўџџ џџ @ўџH(ўџџ џџ @ўџ`ўџџ џџ @ўџxўџџ џџ @ўџџџџџј§џџ џџ џџџџhџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџPџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ@4)ШA“$*\Rffff*0443f9ac7c*\R1*#17b*\R1*#c1пўЪ€ џџџџ"n~xџџџџ€–Ќб"Ж0б$Жб&Жб(ЖбhЌбlЖ1б*Жб,Ќб.Ќб0Ќб2Жб4 B@  oџџџџџџдАAttribute VB_Name = "Pri@ntForm@Envelope" Public Sub MAIN() WordBasic .Filed A€ppendPr":=0, Range:="0",р PrTo0м$!From Toyp.8Num@Copies1B@8ЖAddresseeMailingб: B@8nj: B@<6ЪKЖEnvelopeMailingб: B@8B@> B@> CTYIЖ AddresseeCityб: B@8 B@<џџјЖ EnvelopeCityб: B@8џџ B@>џџџџџџЖAddresseeStateб: B@8 B@<џџџџџџЖ EnvelopeStateб: B@8 B@>џџџџџџЖ AddresseeZIPб: B@8џџ B@<џџџџџџЖ EnvelopeZIPб: B@8џџ B@>џџџџџџЖ AddresseeZIPб: B@8oџџрџџџџиџџџџЭАAttribute VB_Name = "Copy29AddrToEnvelope" Public Sub MAIN() WordBasic.WW7_EditGoTo Destinat@ion:="”e№sseeТ’h`n$HGPaste-‘MailingAJ%ВKCity‡AJ’#ВHStatG>oђ$ZIP?IpFe‘ј#EndСШ rU€€€€~|  щ9 Щ I y ‚ƒ„…ўџџџ‡ўџџџ‰Š‹ŒŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ЁЂЃЄЅўџџџЇЈЉЊЋЌ­ЎЏўџџџБўџџџГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЪЫЬЭЮЯабвгдежзийклмнопрстуфхцчўџџџщъыьэюя№ёђѓєѕіїјљњћќ§ўџС ё I ™ с )yС єР&:hџ%xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџ$Р$ xџkrU€€€ џџџџџџџџ$`§џџџџџџџџџџџn№єдАџџџџ]Q` џџЖџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџxџџMEџџџџџџџџџџпџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ(6 џџџџ”џџџџLџџџџLџџџџџџџџџџИ џџџџ`џџџџџџџџ€8џkџџџџџџџџџџ „џџџџџџџџ0ƒ@џџџџџџxџџџџџџџџџџџџџџ%џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ8џџџџџџџџPџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџџџџroducti@ўџџџџџxџџџ џџ @ўџhhџџџ џџ @ўџ€Xџџџ џџ @ўџ˜Hџџџ џџ @ўџџџџџ8џџџ џџ џџџџШџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџPџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ@4)ШA“$*\Rffff*0643f9ac7c*\R1*#17b*\R1*#c1*\R1*#c1пўЪ € џџџџ"(№& &( H"X&h$&ˆ А &Ррџџџџ–Ж wrkrINFO.DOTб B@DmeЖCaseworkerNameб: B@8 B@<ŒnœЌ B@FЖ IM-29.dotб B@DEnveЖCaseworkerNameCopyб: B@8B@> B@> AddrЖ AddresseeNameб: B@8oџџјџџџџ№Ж D:\FSforms\Ќ B@BQџџџџџџџџњАAttribute VB_Name = "Copy29WorkerInfo" Public Sub MAI N() „dBasic.ChDefaultDir "D:\FSforms\", 0 PFileOpen ж:="wrkrINFO0.DOTfQWW7_EditGoTo Desti@nation3C№asewœD 51Н rClose 2‰IM-29.8dot3C:EPaste :˜jAdd@resseejEndЖ rU€€€€~|  Iщ9С) __SRP_aџџџџџџџџџџџџІd__SRP_bџџџџАgCopy29Countyinfo" џџџџВm __SRP_cџџџџџџџџџџџџшЄY Щ I ЉйС  A|H(:hџ%(Hџ%xџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜ xџ"(hџ%xџ$ @xџў˜ xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџSerDH$ xџkrU€€€ џџџџџџџџ$ `§џџџџџџџџџџџn№єдАџџџџ]щ `e џџЖџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџxџџMEџџџџџџџџџџпџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ(6 џџџџ”џџџџLџџџџLџџџџџџџџџџИ џџџџ`џџџџџџџџ€8џkџџџџџџџџџџ//„џџџџџџџџ0ƒHџџџџџџxџџџџџџџџџџџџџџ%џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ8џџџџџџџџPџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџџџџroducti@ўџџџџџxџџџ џџ @ўџhhџџџ џџ @ўџ€Xџџџ џџ @ўџ˜Hџџџ џџ @ўџџџџџ8џџџ џџ џџџџШџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџPџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ@4)ШA“$*\Rffff*0743f9ac7c*\R1*#17b*\R1*#c1*\R1*#c1пўЪ0€ џџџџ"(и& &( H&X$&x  &А &а №&$&  H&X&x ˜&Ј"&Ш №&&  @&P &p & &Р р&№"& 8&H &h ˆ&˜$&И р&№& 0"@&P"&p ˜ &ЈШџџџџ–Ж CTYINFO.DOTб B@D Ж ICountyStreetб: B@8 B@<Ж IM-29.dotб B@DtбЖICountyStreetCopyб: B@8pyб B@>B@>Ж CTYINFO.DOTб B@DamЖICountyMailingб: B@8 B@<" ЯЖ IM-29.dotб B@D`‘ЖICountyMailingCopyб: B@8H5Ш B@>ƒИ2ƒЖ CTYINFO.DOTб B@DЬЖ ICountyCityб: B@8 B@<Ж IM-29.dotб B@DЖICountyCityCopyб: B@8€№ B@>9CoЖ CTYINFO.DOTб B@D1Ж ICountyZIPб: B@81 B@<9ToЖ IM-29.dotб B@DToЖICountyZIPCopyб: B@8 B@>Ж CTYINFO.DOTб B@DlЖ ICountyAreaб: B@8l B@<џџјЖ IM-29.dotб B@D4ЖICountyAreaCopyб: B@85 B@>Ж CTYINFO.DOTб B@DЖ ICountyPrefixб: B@8 B@<"Ж IM-29.dotб B@DЖICountyPrefixCopyб: B@8 B@>•xЖ CTYINFO.DOTб B@DЖ ICountyPhoneб: B@8 B@< Ќ B@FЖ IM-29.dotб B@DиѕˆЖICountyPhoneCopyб: B@8h"‰ B@>Ж AddresseeNameб: B@8oџџџџџџЖ D:\FSforms\Ќ B@Bџџџџ№џџџџzБAttribute VB_Name = "Copy29Countyinfo" Public Sub MAIN() WordBasic.ChDefaultDir "D:\FSforms\", 0 PFil@eOpen ж:="CTYINF`O.DOTePWW7_EditGoTo Dest€ination2I˜Street 40ЛpIM-2№9.do 9%7.9 PasteSrMaрilingцrФП9У‰CWCityџ8BЂЧ#?8+8ZIPџ7ф7РП7пiqAreaџџL?q Ё’ŸЃ—FPrefixџ__€Ѕп У ŸŸ?ЊС'ЊPhone`€Close 2‰Dm-П;Г;‚?!ј(Addressee#СЬ@End!з rU€€€€~|  Iщ9q) Б Щ I йљС QЁA‘ Y™щ1‰Љб A\((:hџ%(Hџ%xџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜ xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџ&:hџ %xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜ xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜ xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџ&:hџўџџџўџџџ    ўџџџ !"ўџџџ$ўџџџ&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDўџџџFGHIJKўџџџMўџџџOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~€%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜ xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜ xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜ xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜ xџ"(hџ%xџ$ @xџў˜xџ&:hџ %xџ$ @xџўІxџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџxџ$ @xџў˜xџ&:hџ%xџ$ @xџўІ  xџџџџD($ xџkrU€€€ џџџџџџџџ$ __SRP_d!џџџџgShow29Toolbarџџџџџџџџџџџџ v__SRP_2&џџџџџџџџј__SRP_3%џџџџ#g`§џџџџџџџџџџџn№ьдАџџџџBў`RэџџЖџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџxџџMEџџџџџџџџџџпџџ џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ(6 џџџџ”џџџџLџџџџ<џџџџџџџџџџА џџџџ`џџџџџџџџx8џkџџџџџџџџџџ„џџџџƒJџџџџџџpџџџџџџџџџџџџџџ%џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ0џџџџџџџџHџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџЧ-@ўџџџџџxџџџ џџ @ўџ`hџџџ џџ @ўџxXџџџ џџ ˜=Ш @ўџHџџџ џџ @ўџџџџџ8џџџ џџ ЎџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџHџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ@4)ШA“$*\Rffff*5L41c82934*\R1*#17b*\R1*#c1пўЪ€ џџџџ"$.0џџџџ@–Ж 29ToolbarбNЌбP B@LџџџџoџџHџџџџ@џџџџnАAttribute VB_Name = "Show29Toolbar" Public Sub MAIN() WordBasic.View‰Xs :="‚, Ђ:=1 EndŠ rU€€€€~| Бщ9Љa‰h4.:hџ%(Hџ%xџ$ @xџўІxџD4$ xџkrU€€€ џџџџџџџџ$`§џџџџџџџџџџџn№ддАџџџџ*&`к”џџЖџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџxPrintFormOnly#џџџџ%ћ__SRP_eџџџџ"џџџџEЈ__SRP_fџџџџџџџџџџџџLg_VBA_PROJECTџџџџџџџџџџџџNŸџџMEџџџџџџџџџџпџџ џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ(6 џџџџ”џџџџLџџџџ<џџџџџџџџџџ˜ џџџџ`џџџџџџџџ€ј§kџџџџџџџџџџ„џџџџџџџџ0ƒRџџџџџџxџџџџџџџџџџџџџџ%џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ8џџџџџџџџPџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџџџџroducti@ўџџџџџxџџџ џџ @ўџhhџџџ џџ @ўџ€Xџџџ џџ @ўџ˜Hџџџ џџ @ўџА8џџџ џџ @ўџШ(џџџ џџ @ўџрџџџ џџ @ўџјџџџ џџ @ўџјўџџ џџ @ўџ(шўџџ џџ @ўџ@иўџџ џџ @ўџXШўџџ џџ @ўџpИўџџ џџ @ўџˆЈўџџ џџ x@ўџ ˜ўџџ џџ @ўџИˆўџџ џџ @ўџаxўџџ џџ @ўџшhўџџ џџ @ўџXўџџ џџ @ўџHўџџ џџ @ўџ08ўџџ џџ @ўџH(ўџџ џџ @ўџ`ўџџ џџ @ўџxўџџ џџ @ўџџџџџј§џџ џџ џџџџhџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџPџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ@4)ШA“$*\Rffff*0843f9ac7c*\R1*#17b*\R1*#c1пўЪ€ џџџџ"p~xџџџџ€–Ќб"Ж4б$Жб&Жб(ЖбhЌбlЖ1б*Ж1б,Ќб.Ќб0Ќб2Жб4 B@  oџџџџџџЫАAttribute VB_Name = "PrintFormOnly" Public Sub MAIN() WordBasic.Filed AppendPr":=0, Range:="4", PrTo0Ъ$"FromЩ Toyp.8NumCopieJs1єБŒOџџџџY"ЁЊšдH“>Ћt.JИџџџџд'(‹ьCЁЖLдѓ•єџџџџ,.qі›#D­Ш\%§уњџџџџš&фSпoJ˜Є[Hsoжъџџџџ}СГЏ–JЏй–8eHэџџџџ3ди5œ(~H‹Q–вЉGџџџџџџџџP€*+џ€* WordЕk VBAїтWin16С~Win32MacГВVBA6­#Project1  stdole“` TemplateProjectE ThisDocument<ž €џ_Evaluateй OfficeuModule1b PrintFormPrintEnvelopeЭqќhMAINˆ, €џWordBasicё’ FilePrintлI AppendPrFile3э€џRangeк  PrToFileName)щFrom~  NumCopiesЈ€џPages“УOrderєA PrintToFileoћCollate€џFileNamejУ Copy29AddrToEnvelope-­ WW7_Ed‚ƒ„…†‡ˆўџџџŠ‹ŒŽ‘’“”•ўџџџ—˜™š›œžŸ ЁЂЃЄЅІЇЈЉЊЋЌ­ЎЏАБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЪЫЬЭўџџџЯаўџџџвгдежўџџџийклмнопрстуўџџџхцчшщъыўџџџэюя№ўџџџђўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџitGoTodў €џDestinationаЛEditCopy.Ё EditPasteи Copy29WorkerInfo€+ ChDefaultDirжFileOpen и FileCloseИ_ Copy29Countyinfo]x Show29Toolbar=Б ViewToolbars|‚Toolbar2ф€џShowѕ PrintFormOnly DocumentjгџџџџџџAџџIKџџџџџџџџџџџџSџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ7џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ ~8Г€0* pH‚dфTemplateProjectQH@  =­ | €4)ШA“ J< 9std ole>stdol e h%^*\G{0002`0430-C 0046}#2.0#0#C:\WINDOWS\System32\e2.tlb#OLE Automation0ƒEOffic„EOf€ic5‚Ež€”€E2DF8D04C-5BFA-101B -BDE5€EAA5€C4€2ˆE€˜gram Files€\CommonMicrosoft Shared\OFFICE11\MSO.DL L#‡ƒM 11.0 ObС Li`braryKз‚`‚ЈThisDocumentG€T€ЋisDA€ГcumР7nUР]Ю 2к Рdirџџџџџџџџџџџџ‰<__SRP_0$џџџџ–ё __SRP_1џџџџџџџџџџџџЮ–PROJECTwmџџџџџџџџџџџџбgHB1Bxк,B,Т!цhŠ"B+BРPrintFormEnvelo peG,СrЈiС#FР'r@'ЊPFEРv@+l@jpРX2nЯ3,"Я3ўи!@)Х3@Copy2€9AddrToG3(AB*y29дA@ЖdР2TРO2Yе2щЯ0Да02 Ы0fWorkerInfoGŠ ьWрrkр.(rI 1fрнq2`oWРэG uCountTyirCр u`tќyЂImgoqoTя oCeь* (Show29Too€lbarGAqpow‚BAСb”a@C€žJ62\/@Г­(Rэ‡Ћ(!ІpOnly#ыGm…oO€(l€(#JЯ#W/ёiк”)ЁI“K*yџџџџrU€€€~~~~~~~~~~~~~X щ ѕі5јZAОЕ†iэŽ6  фџџџџƒŠe ёџџџџџџˆa ‘џџџџШџџџџyџџQˆa ‘џџџџрџџџџyџџ‰ˆa ‘џџџџјџџџџyџџСˆa ‘џџџџџџџџyџџёˆa ‘џџџџpџџџџyџџ!ˆa ‘џџџџ(џџџџyџџI!!Project1TemplateProject ThisDocumentModule1PrintFormPrintEnvelopeCopy29AddrToEnvelopeCopy29WorkerInfoCopy29Countyinfo Show29Toolbar PrintFormOnlyяРF /C:\PROGRA~1\COMMON~1\MICROS~1\VBA\VBA6\VBE6.DLLVBA qџџџџ ™0 РF5C:\Program Files\Microsoft Office\OFFICE11\MSWORD.OLBWord iџџџџ‘ @0РFC:\WINDOWS\System32\stdole2.tlbstdole yџџџџЁщPLај-њ[НхЊDоR?C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\OFFICE11\MSO.DLLOffice Yџџџџ `MAIN  29Toolbar№ РFЙ РFщџџџџToolbarShowViewToolbarsщˆk РF/ЗичsМNGЕИЗ, РFndƒ`4§™GНVZ*KйX РFDocument @ 0  1AppendPrFile RangePrToFileNameFromToTypeNumCopies Pages OrderPrintToFileCollateFileNameFilePrint AddresseeNameDestinationWW7_EditGoToEditCopy EnvelopeNameEditPaste AddresseeMailing EnvelopeMailing AddresseeCity EnvelopeCity AddresseeState EnvelopeState AddresseeZIP EnvelopeZIP D:\Word\ChDefaultDir wrkrINFO.DOTNameFileOpen CaseworkerNameFileClose IM-29.dot $CaseworkerNameCopy CTYINFO.DOT ICountyStreet "ICountyStreetCopy ICountyMailing $ICountyMailingCopy ICountyCity ICountyCityCopy ICountyZIP ICountyZIPCopy ICountyArea ICountyAreaCopy ICountyPrefix "ICountyPrefixCopy ICountyPhone ICountyPhoneCopy 4 D:\FSforms\0rU€€€€~} џџџџџџџџџџџџ     !ЉpThisDocumentThisDocumentPrintFormPrintEnvelopePrintFormPrintEnvelopeCopy29AddrToEnvelopeCopy29AddrToEnvelopeCopy29WorkerInfoCopy29WorkerInfoCopy29CountyinfoCopy29CountyinfoShow29ToolbarShow29ToolbarPrintFormOnlyPrintFormOnlyID="{F467A490-8FD6-4C68-8ACF-E5F76B909ADA}" Document=ThisDocumePROJECT 'џџџџз1TableџџџџџџџџџџџџўВjSummaryInformation(џџџџ+џџџџффDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџь@nt/&H00000000 Module=PrintFormPrintEnvelope Module=Copy29AddrToEnvelope Module=Copy29WorkerInfo Module=Copy29Countyinfo Module=Show29Toolbar Module=PrintFormOnly Name="TemplateProject" HelpContextID="0" VersionCompatible32="393222000" CMG="FFFDD8DB282523292329212B212B" DPB="FEFCD9DC27242725272527" GC="FDFFDAD926D927D92726" [Host Extender Info] &H00000001={3832D640-CF90-11CF-8E43-00A0C911005A};VBE;&H00000000 [Workspace] ThisDocument=0, 0, 0, 0, C PrintFormPrintEnvelope=110, 110, 483, 557, C Copy29AddrToEnvelope=22, 22, 395, 469, C Copy29WorkerInfo=66, 66, 439, 513, C Copy29Countyinfo=44, 44, 417, 491, C Show29Toolbar=132, 132, 505, 579, C PrintFormOnly=88, 88, 461, 535, C ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Д˜ Амьј( 8D d p | ˆ”œЄЌфIM-29$Medicaid Eligibility AuthorizationFAMISrev 8-94 Word 2003 IM-29.DOTdennqur22Microsoft Office Word@іЎ2 @ŽœN;ЉО@dЗЧГЧН@Іл{€`Х ўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hp ЈАИ РШаи р ђф(Missouri Department of Social Services IM-29 Titleўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq      !"#$%&'()*+,-./0123ўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ†œH@ёџH Normal5$7$8$9DH$_HmH sH tH DAђџЁD Default Paragraph FontVi@ѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (kєџС(No List `$@ђ` Envelope Address!„@ „ќџ„єџ„№&€+DМ/„Д^„@ CJЕ –џџџџ*–џџџџ џџ z™ џџYŸ9Е '?b~„ЃДы№567m‚ƒ„˜™š›ЭЮбжъыьэ"#$%Сћќ§ *>?ВЩlѕіњџ   !*ЅІЋЌЏАРдшќ$89I]q…™­СТвцњ"6JK[oƒ—ЋПгдзцч. / Ф Х Ц Ч л м н ў џ " # $ A B C  ‚ › Б В Я ы ' ( ) D ` † Ѓ У Ф с ў џ = ] ^ { ˜ ™ š К з ї ј * + , . K k l ‰ Г Е Ж Ь с 0*j0*j0*s‡  0*jЊv:GVv:Ь GVЬ v: GV v:kЊv:’&GV’&v:kЊv:’&GV’&v:kЊv:’&GV’&v:kЊv:pGVpv:J v:kЊv:pGVpv:J v:kЊv:pGVpv:J v:kЊv:pGVpv:J GVJ v:k*v:*v:*v:*v:[{ žиЋbj ^Ш ^Ш‹иЋУWg^Ш+Rв ^Ш^Ш1 91^Ш–+žjи v:v:Оv: j`jhj.žjи v:v:Оv: j`jhj.žjи v:v:Оv: j`jhj.žjи v:v:Оv: j`jhj.*^Ш*j*v:*j*v:*j*^Ш Ј^Ш”^Ш–+Ј^Ш”^ШЗ_Ј^Ш”^ШЗ_Ј^Ш”^ШЗ_Ј^Ш”^ШЗ_Ј^Ш”^Ш–+Фj–jž^ШPRlRЗ_Фj–jž^ШPRlRЗ_ЈRPRlRБуЈRPRlR.ЈRPRlRБуЈRPRlR.ЈGVPRlRБуЈRPRlR.—GVШRнNА.v:№Ќ№Ќ№Ќ'?b~„ЃДы№567m‚ƒ„˜™š›ЭЮбжъыьэ"#$%Сћќ§ *>?ВЩlѕіњџ   !*ЅІЋЌЏАРдшќ$89I]q…™­СТвцњ"6JK[oƒ—ЋПгдзцч. / Ф Х Ц Ч л м н ў џ " # $ A B C  ‚ › Б В Я ы ' ( ) D ` † Ѓ У Ф с ў џ = ] ^ { ˜ ™ š К з ї ј * + , . K k l ‰ Г Д Е Ж Ь с ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а Љ0€€аЉ0€€а Љ0€€аЉ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а Љ0€€аЉ0€€а ™0€€д Љ0€€аЉ0€€аЉ0€€аЉ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€аЉ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€аЉ0€€аЉ0€€аЉ0€€аЉ0€€аЉ0€€аЉ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д Љ0€€а Љ0€€а ™0€€д ˜0€€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€~ № œ MљDіЊz4ђpZ0[$\]^ў^$`Pa˜bРb !#&(*48;=>ADGJj  š ж F ј |і!ЏЮRd,TNVf{‹’ЂЧзпяАМОРЬвдрцшєњќ"$069EGIU[]ioq}ƒ…‘—™ЅЋ­ЙПТЮавофцђјњ  ".46BHKWY[gmo{ƒ•—ЃЉЋЗНПЫбъ і ќ   - 9 ? J V Z \ h l n z  В Т Я п ы ћ   % ) 9 D T ` p  › Ё В О С Э й п ъ і ќ   ) 5 ; L X [ g s y „  – І В И У Я е ц ђ ѕ  " ( 7 C I Z f i И Ф Ъ Э й п т ю є і :џ€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€FџРџ€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€G G G G G$G$G G Fџ€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ€Fџ€Fџ€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ€Fџ€Fџ€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ€Fџ€Fџ€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ€Fџ€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€G$G$G Fџ•€G$G$G Fџ•€Fџ•€Fџ€Fџ•€Fџ€Fџ•€Fџ•€Fџ€Fџ•€Fџ€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ€Fџ€Fџ€Fџ€Fџ•€№8№@ёџџџ€€€ї№О№№\№( № №№\B № S №вгде?"ёП€№ №№\B № S №вгде?"ёП€№№№\B № S №вгде?"ёП€№№№\B № S №вгде?"ёП€№№№\B № S №вгде?"ёП€№№№\B № S №вгде?"ёП€№№№\B № S №вгде?"ёП€№№№bB №  c №$Ы8cвгде?"ёП€№№№bB №  c №$Ы8cвгде?"ёП€№№№bB №  c №$Ы8cвгде?"ёП€№ №№bB №  c №$Ы8cвгде?"ёП€№ №№\B №  S №вгде?"ёП€№№№\B № S №Ы8cбге?"ёП€№ №№B №S №ПЫџ ?№?@!"#$%&'(де,  \!Р]!Ж t LРMЖ t p!m*t э Ѓtўїџ­tђїѓ­tвїг­tЬїЭ­tРњСАt їЁ­t LљљџџL!њљџџt L§џџџ>!ўџџџt(?q@tџџ'CaseworkerNameCopyICountyAreaCopyICountyPrefixCopyICountyPhoneCopyICountyStreetCopyICountyMailingCopyICountyCityCopyICountyZIPCopy AddresseeNameAddresseeMailing AddresseeCityAddresseeState AddresseeZIPCaseNameText11Check1Check3Check5Check7Text29Text39Text42Text86Check16Check18Text49Check17Check19Text50Text51Text47Text48Text81Text82 EnvelopeNameEnvelopeMailing EnvelopeCity EnvelopeState EnvelopeZIPДЦиm„›ЙжСжч *і?|ШБРJ а ь  E a  В Ю  7 Й Ю у ї   !"#$%&ЂХзъ€—ЎЬщ!дцњ=OŒиПг#[ р ќ & U q Ђ Т р  ) J Ы р ѕ b}ƒ„Žb~ВЕ:b}ЂДХЦзиъ№4m€„—›ЎЙЬжщ!Сджцчњ *=ѕ >OVgЧип№АПРгдчшћќ#$79HI\]pq„…˜™Ќ­РТбвхцљњ !"56IKZ[no‚ƒ–—ЊЋОПвъ §  ! - @ J [ \ m n € ы ќ  & ` q  Ђ В Т Э р ъ §  ) < L \ g z „ — І Й У ж ц і  ) 7 J Z j И Ы Э р т ѕ і b}хsn“8‰aДyЛЛlп3шЎ4џ~„Ѓы567‚ƒ˜™šЭЮбъыьэ"#$%ћќ§>?ѕіњџ  !*ЅІЋЏАРдшќ$89I]q…™­СТвцњ"6JK[oƒ—ЋПгдХ Ц Ч л м н ў џ " # $ A B C  ‚ › Б В Я ы ' ( ) D ` † Ѓ У Ф с ў џ = ] ^ { ˜ ™ š К з ї ј * + , . K k l ‰ Г Д џџSignА(Ї Žw,u Ѓ0‚s *†H†ї  ‚d0‚`10 *†H†ї 0R +‚7 D0B0 +‚7+ќ ЇИRП‘Ž7Г/В1vT0 0 *†H†ї тw5œžnЋ2јD К#L ‚р0‚ 0‚ѓ W˜ M kНBЂйŽ/Z0  *†H†ї 0ц1.0, *†H†ї  CertificateAuthority@dss.mo.gov1 0 UUS10UMissouri10UJefferson City10U State of Missouri1&0$U Department of Social Services1705U.Missouri Department of Social Services Root CA0 031009184123Z 231009185034Z0ц1.0, *†H†ї  CertificateAuthority@dss.mo.gov1 0 UUS10UMissouri10UJefferson City10U State of Missouri1&0$U Department of Social Services1705U.Missouri Department of Social Services Root CA0‚"0  *†H†ї ‚0‚ ‚ВŠВžіƒVQЪ+p8ХьЖЮ" bЙЕъЛЫ>i‡EDis њ&?‚[%Цœ‡€ДЧв%ј?;Љy) В“Lvмe:Ѓ•E{зЇ€‘ЏЋmаZЈAJ/б€vЧ(ДЄНlЧ‰ћжџц‡FіUьЇЕРЋ „џЂѕІНBё”Чєм%wчЊђ"~Щ=RœXqq:_rкƒ;rB˜TCКй8мЙbЕaIMйЬУ_•)QpЅR NђСfЅUф@’hЇЃB{чі>Є§–э9"™N ГВVђь`о!Й!apwю~Ў’Жаќйьƒ”Х–ЦМTFRоеšX(2Фšѓ№~ЗNw,іŒ0Ч#)IŽяѓюbjЉ<Ђ} :тй?дмЯХХC ГfЇ">GЗ@%ЙЈZYмИЄиE%HŠq u^ Xs˜I$К4S’‹ОЗяFеР^†хtvОёZІ wЏкЎТG’c~Zт3Jњ ОЦb=iДˆв-+ыяѕМвжЬ9е8Й€Ъ7ѕo‰вdqЦE*Л(,'†юДFБ uЕоГ/mћ}Iлв’ЋоŠБђ$ЛVqoЧ:‘+зЁЮшТS 4uˆЧL]ТyYЉ]ї”ms'7нfэ§{1!)ЃВ0Џ0 +‚7CA0 UF0Uџ0џ0UtAУQrыblk“H.ЏН8tOM‡]0IUB0@0> < :†8http://www.dss.mo.gov/CertificateAuthority/DSSRootCA.crl0 +‚70  *†H†ї ‚|вb_ ЫЎ—іZдЄiПыА#NNP€с&TЅи0пXsщЙ‹Ї2ZNmз0‹WйMI3AЯўŠ<ТN9kЂ s+млƒ6€~uVД8КKa@pђры4G†ЎВДz}№4ЄЁ5HЂ9ч4мЦJDˆэ —­Б ЃNЎ[€ _„5.cТцˆ:њCГђ/ЛtЇоpцc—рƒpЩLы^šŠоœV,Usƒr№Nœ —n”ž ;к"qЬœCш4цљЂЯ‘Ќ,ЛШѕЬИœ§їМ­ “ фщ‹œxTD=Mж[€_ŠЄЁЙОпМ<іgё+A€Д˜§%rЮ‚HšMвЃvHpјЭ=Дої~0-Ь)ХbR7qЗt пЂѕ 4цє™M#}~У;ЋвHр=ˆўјSЯЌДП[€Џщ)]бZЁРjˆСк…,іHg5ѕ@bI1фб%%„.'є№<хс‰$lјpрд&Їz’а§—ћуЖљѕўџ&iбкІ?ЁjШ=Ѓ ѕсМmuZC`•ћ(B~ йВvЎњРœD™$0џ›бVSžb–№eaB*Bъ‘(ШC8eŽŸ"э$#)]‡МhYєTAТno|$™–оF=*y№|ј‘Г7%†Ћ:їХкf=j q” Ќ7NБщщŽLМ0‚Э0‚Е  >•$ 0  *†H†ї 0ц1.0, *†H†ї  CertificateAuthority@dss.mo.gov1 0 UUS10UMissouri10UJefferson City10U State of Missouri1&0$U Department of Social Services1705U.Missouri Department of Social Services Root CA0 050404160655Z 150404161655Z0Ÿ1 0 UUS10UMissouri10UJefferson City10U State of Missouri1&0$U Department of Social Services1 0UFamily Support Division0Ÿ0  *†H†ї 0‰ХУЏђдщВUFs|ќzML&Ў›Zh ;№ѕьБіfчŠ.Є§љр!/›ЩƒбDEбјО$MŒќазБbNЖЂъОpcˆA0KЧsLl!Ш ƒгйф МЗЬЬќcOаѓн№Л0чєtўSyfzрю(9%ŽBЅ)їprq Ѓ‚D0‚@0Uџ№0U% 0 +0U$et…{ШfьYиФB(ФААK2ЈВ0‚$U#‚0‚€tAУQrыblk“H.ЏН8tOM‡]ЁьЄщ0ц1.0, *†H†ї  CertificateAuthority@dss.mo.gov1 0 UUS10UMissouri10UJefferson City10U State of Missouri1&0$U Department of Social Services1705U.Missouri Department of Social Services Root CA‚W˜ M kНBЂйŽ/Z0‚`U‚W0‚S0ч ф с†оldap:///CN=Missouri%20Department%20of%20Social%20Services%20Root%20CA,CN=dssca1,CN=CDP,CN=Public%20Key%20Services,CN=Services,CN=Configuration,DC=modss,DC=net?certificateRevocationList?base?objectclass=cRLDistributionPoint0g e c†ahttp://dssca1.modss.net/CertEnroll/Missouri%20Department%20of%20Social%20Services%20Root%20CA.crl0‚l+‚^0‚Z0з+0†Ъldap:///CN=Missouri%20Department%20of%20Social%20Services%20Root%20CA,CN=AIA,CN=Public%20Key%20Services,CN=Services,CN=Configuration,DC=modss,DC=net?cACertificate?base?objectclass=certificationAuthority0~+0†rhttp://dssca1.modss.net/CertEnroll/dssca1.modss.net_Missouri%20Department%20of%20Social%20Services%20Root%20CA.crt0  *†H†ї ‚t-ИGіS)8т&# ЕPџИ‚о{ъу™ДюђKO!Ц~D}iИžžE›>Rй‚>v9iЩ*ўˆТЭИЏёЧЬЋїыhw†lлќˆ5VOФѕУ!к х˜ІмEЋ:50iдс‘рt#e Э1lh[yš% Зўср„/lЩ№фprЏЗ<б6œV”VЊ—ХЕЖтў`?Х›XƒЈšlяBл:6” аЉЉШЉ ф|9WъTм‡ŠфZиn"Зjpр6їxрнAhiЇk)Gв;–)ЕhЦ@{ƒAЙŠŒ•Wн+™ШЩLЉ™dѕ_фё7шЉЂяРиГљЮ #СPž)k1‚ЃЄЩО+СБёЌ•X ЫчьыјђOmЗЖ‰к‘%HУ œјђьЬњˆ‰x‰–т“ЩYggЗHM–Лѓ^і}:еlММopЦŸМzхoJ—•z2\ЛБ}^=Ж[uВФ‚ю’i­їЏуЯУјфцУj~PЙдY=АqГХŸвrныЬ’'Фђ/РЗїЂ9ќУh™…8zЛX`g‰‹ћcMx)(aЇХzГц’ыюќПе8!ўT…М=5пvzј^ЗƒЅ,9y>ЋІ'4—ЬўнH!Й&іаpquзšБFьЁwœ "e‡љt“ЬИНCЖ'1‚0‚ 0ѕ0ц1.0, *†H†ї  CertificateAuthority@dss.mo.gov1 0 UUS10UMissouri10UJefferson City10U State of Missouri1&0$U Department of Social Services1705U.Missouri Department of Social Services Root CA >•$ 0 *†H†ї  p0 +‚7 10 €0 *†H†ї  1  +‚70 +‚7 10  +‚70 *†H†ї  14Я32’>С46yNќO0  *†H†ї €sщЪ‡T_•Уг f —Ш№?zYcжэ§є-('U^ahƒ‡)78|,fїMˆ­*@z=.Žš№g5Ящ~mк*Ёцм7ЄЦЇд”hУЂWРUyШ\ЛЅбюЖS’иЋщ@вв Еѕџѓ<ЏщЮƒТвj=+чсОњ5CERTgGšfЫ)I ЄМ5КА|.,`Д!]`ƒН0€`^Ђ$et…{ШfьYиФB(ФААK2ЈВФl{D964A147-5DA4-43E6-9A77-7E89B9D9F926}Microsoft Base Cryptographic Provider v1.0ЃeЪHu™Xе`№.“~dеHЖB*іЭ|ЧdЯСZ7i6EЛж%с„ћœИ-ж79ІбЋ б0‚Э0‚Е  >•$ 0  *†H†ї 0ц1.0, *†H†ї  CertificateAuthority@dss.mo.gov1 0 UUS10UMissouri10UJefferson City10U State of Missouri1&0$U Department of Social Services1705U.Missouri Department of Social Services Root CA0 050404160655Z 150404161655Z0Ÿ1 0 UUS10UMissouri10UJefferson City10U State of Missouri1&0$U Department of Social Services1 0UFamily Support Division0Ÿ0  *†H†ї 0‰ХУЏђдщВUFs|ќzML&Ў›Zh ;№ѕьБіfчŠ.Є§љр!/›ЩƒбDEбјО$MŒќазБbNЖЂъОpcˆA0KЧsLl!Ш ƒгйф МЗЬЬќcOаѓн№Л0чєtўSyfzрю(9%ŽBЅ)їprq Ѓ‚D0‚@0Uџ№0U% 0 +0U$et…{ШfьYиФB(ФААK2ЈВ0‚$U#‚0‚€tAУQrыblk“H.ЏН8tOM‡]ЁьЄщ0ц1.0, *†H†ї  CertificateAuthority@dss.mo.gov1 0 UUS10UMissouri10UJefferson City10U State of Missouri1&0$U Department of Social Services1705U.Missouri Department of Social Services Root CA‚W˜ M kНBЂйŽ/Z0‚`U‚W0‚S0ч ф с†оldap:///CN=Missouri%20Department%20of%20Social%20Services%20Root%20CA,CN=dssca1,CN=CDP,CN=Public%20Key%20Services,CN=Services,CN=Configuration,DC=modss,DC=net?certificateRevocationList?base?objectclass=cRLDistributionPoint0g e c†ahttp://dssca1.modss.net/CertEnroll/Missouri%20Department%20of%20Social%20Services%20Root%20CA.crl0‚l+‚^0‚Z0з+0†Ъldap:///CN=Missouri%20Department%20of%20Social%20Services%20Root%20CA,CN=AIA,CN=Public%20Key%20Services,CN=Services,CN=Configuration,DC=modss,DC=net?cACertificate?base?objectclass=certificationAuthority0~+0†rhttp://dssca1.modss.net/CertEnroll/dssca1.modss.net_Missouri%20Department%20of%20Social%20Services%20Root%20CA.crt0  *†H†ї ‚t-ИGіS)8т&# ЕPџИ‚о{ъу™ДюђKO!Ц~D}iИžžE›>Rй‚>v9iЩ*ўˆТЭИЏёЧЬЋїыhw†lлќˆ5VOФѕУ!к х˜ІмEЋ:50iдс‘рt#e Э1lh[yš% Зўср„/lЩ№фprЏЗ<б6œV”VЊ—ХЕЖтў`?Х›XƒЈšlяBл:6” аЉЉШЉ ф|9WъTм‡ŠфZиn"Зjpр6їxрнAhiЇk)Gв;–)ЕhЦ@{ƒAЙŠŒ•Wн+™ШЩLЉ™dѕ_фё7шЉЂяРиГљЮ #СPž)k1‚ЃЄЩО+СБёЌ•X ЫчьыјђOmЗЖ‰к‘%HУ œјђьЬњˆ‰x‰–т“ЩYggЗHM–Лѓ^і}:еlММopЦŸМzхoJ—•z2\ЛБ}^=Ж[uВФ‚ю’i­їЏуЯУјфцУj~PЙдY=АqГХŸвrныЬ’'Фђ/РЗїЂ9ќУh™…8zЛX`g‰‹ћcMx)(aЇХzГц’ыюќПе8!ўT…М=5пvzј^ЗƒЅ,9y>ЋІ'4—ЬўнH!Й&іаpquзšБFьЁwœ "e‡љt“ЬИНCЖ'џV џџ[–[–V џџ[–[–V џџ[–[–V џџ[–[–Vџџ[–[–Vџџ[–[–  29Toolbar“џџ 29Toolbarџџ§џoЅѕўLfoЅѕўLfoЅѕўLfoЅѕўLfoЅѕ0   AddCountyInfoCopy29 CountyinfoCopy29Countyinfo.MAIN€   AddWorkerInfoCopy29 Worker InfoCopy29WorkerInfo.MAIN€  AddresseeInfoToEnvelopeCopy29 Addr to EnvelopeCopy29AddrToEnvelope.MAIN€   PrintFormOnlyPrint Form OnlyPrintFormOnly.MAIN€  PrintFormPrintEnvelopePrint Form Print EnvelopePrintFormPrintEnvelope.MAIN€џџ +TemplateProject.PrintFormPrintEnvelope.MAIN)TemplateProject.Copy29AddrToEnvelope.MAIN%TemplateProject.Copy29WorkerInfo.MAIN%TemplateProject.Copy29Countyinfo.MAIN"TemplateProject.Show29Toolbar.MAIN"TemplateProject.PrintFormOnly.MAIN"TEMPLATEPROJECT.PRINTFORMONLY.MAIN"TEMPLATEPROJECT.SHOW29TOOLBAR.MAIN%TEMPLATEPROJECT.COPY29COUNTYINFO.MAIN%TEMPLATEPROJECT.COPY29WORKERINFO.MAIN)TEMPLATEPROJECT.COPY29ADDRTOENVELOPE.MAIN+TEMPLATEPROJECT.PRINTFORMPRINTENVELOPE.MAIN@ œЁ”-eœœdННН@@ @ @@ @@@@XџџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial"ˆ:афhns(ІёТ•Fuу5ІI ƒ ?€j8!ЅРxx€4d•,3ƒQџпHX№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџЎ4џ*џџIM-29"Medicaid Eligibility Authorizationrev 8-94FAMISdennqurCompObjџџџџџџџџџџџџёqџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ