MISSOURI DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES CHILDREN’S DIVISION EVALUACION DE DESARROLLO Y SALUD NIÑO/FAMILIA ANEXO A – INFORMACION DE PADRES
Este formulario contiene información sensible y confidencial sobre el niño y su familia y se encuentra protegida por la “Ley de Responsabilidad de Seguro de Salud de Portabilidad.” Ni la forma ni su contenido puede ser compartida por cualquier persona que no participe activamente en el cuidado y/o tratamiento del niño.
Nombre del niño
INFORMACION DE LA MADRE
Nombre de la Madre:	Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Raza:	Hispano: Si No	Ascendencia de Nacionalidad:	Religión:
Herencia Nativo Americano Si No	Especifíque la Tribu	Ocupación
Color de Ojos:	Pelo: (color/textura)	Complexión:
Altura:	Peso:	Tipo de Cuerpo:
DESCRIBIR PERSONALIDAD Y APARIENCIA:
EDUCACION:
REACCION DE LA MADRE AL EMBARAZO
CUIDADO MEDICO RECIBIDO DURANTE EL EMBARAZO
CUALQUIER FACTOR DE COMPLICACION (Salud, herencia, legal…etc.)
Hospital	Fecha de Parto:

HISTORIA MARITAL DE LA MADRE
MATRIMONIOS (LISTE PRIMERO EL ACTUAL E INCLUYA FECHAS Y LUGARES DE MATRIMONIO)
1)
2)
3)
4)
DIVORCIOS O MUERTE DEL CONYUGE (FECHAS)
1)
2)
3)
4)
FAMILIARES Y AMIGOS DE LA FAMILIA DEL NIÑO
Para cada uno de los individuos listados en esta sección, adjunte attach una Evaluación de Desarrollo y Salud del Niño/Familia – Información de Parentesco/Familiar (CW-103 Anexo B). Indique en la sección del adjunto si la información no está disponible.
HERMANOS CARNALES DEL NIÑO (ENTRE LOS PADRES BIOLOGICOS DEL NIÑO)
NOMBRE	FECHA DE NAC.	NOMBRE	FECHA DE NAC.
MEDIOS HERMANOS DEL NIÑO (HIJOS DE LA MADRE CON OTROS PADRES)
NOMBRE	FECHA DE NAC.	NOMBRE	FECHA DE NAC.
ABUELOS MATERNOS
NOMBRE	DIRECCION	TELEFONO
OTROS PARIENTES (LISTE TODOS LOS TIOS, TIAS Y PRIMOS MATERNOS)
NOMBRE	DIRECCION	TELEFONO
ADULTOS SIN PARENTESCO CON UNA RELACION SIGNIFICATIVA CON EL NIÑO O LA FAMILIA
NOMBRE	DIRECCION	TELEFONO

INFORMACION DEL PADRE
Nombre del Padre	Fecha de Nacimiento
Dirección
Raza	Hispano Si No	Ascendencia de Nacionalidad	Religión
Herencia Nativo Americano Si No	Especifíque laTribu	Ocupación
Color de Ojos	Pelo (color/textura)	Complexión
Altura	Peso	Tipo de Cuerpo
DESCRIBIR PERSONALIDAD Y APARIENCIA
EDUCACION:
REACCION DEL PADRE AL EMBARAZO
HISTORIA MARITAL DEL PADRE
MATRIMONIOS (LISTE PRIMERO EL ACTUAL E INCLUYA FECHAS Y LUGARES DE MATRIMONIO)
1)
2)
3)
4)
DIVORCIOS O MUERTE DEL CONYUGE (FECHAS)
1)
2)
3)
4)

FAMILIARES Y AMIGOS DE LA FAMILIA DEL NIÑO
Para cada uno de los individuos listados en esta sección, adjunte attach una Evaluación de Desarrollo y Salud del Niño/Familia – Información de Parentesco/Familiar (CW-103 Anexo B). Indique en la sección del adjunto si la información no está disponible.
MEDIOS HERMANOS DEL NIÑO (HIJOS DEL PADRE CON OTRAS MADRES)
NOMBRE	FECHA DE NAC.	NOMBRE	FECHA DE NAC.
ABUELOS PATERNOS DEL NIÑO
NOMBRE	DIRECCION	TELEFONO
OTROS PARIENTES (LISTE TODOS LOS TIOS, TIAS Y PRIMOS PATERNOS)
NOMBRE	DIRECCION	TELEFONO
ADULTOS SIN PARENTESCO CON UNA RELACION SIGNIFICATIVA CON EL NIÑO O LA FAMILIA
NOMBRE	DIRECCION	TELEFONO
ENFERMEDADES INFANTILES:
Madre	Padre
Asma
Varicela
Difteria
Rubeóla
Fiebre Reumática
Escarlatina
Tos ferina
Otros (especifique)
Otras Enfermedades:

HISTORIAL DE SALUD
Madre	Padre	Pariente Consanguíneo
Alergia (tipo)
Epilepsia
Diabétes
Tuberculosis
Enfermedad Venérea (tipo)
Glandular Disturbance
Ceguera
Defectos de la Sangre (por ejemplo, anemia de la célula, RH y otros tipos de sangre, etc.)
Sordera
Deficiencia Mental
Enfermedad Mental
Problemas del Corazón
Cáncer
Artrítis
Alcoholismo
Defectos Congénitos
Neurológica (por ejemplo, Corea de Huntington, Esclerosis Múltiple, Esclerosis amiotrópica, etc.)
Muertes
Uso de Medicinas (con o sin receta)
Otro
Salud General:
Información Adjunta