MISSOURI DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES CHILDREN’S DIVISION EVALUACION DE DESARROLLO Y SALUD NIÑO/FAMILIA
El llenado de este formulario se inicia en el primer contacto con la familia, pero continúa como información que es colectada en toda la vida del caso. El trabajador puede utilizar una variedad de fuentes para recopilar esta información, incluyendo a padres o tutores legales, registros médicos o el personal o el proveedor de recursos. Una copia de este formulario puede entregarse al proveedor del recurso que está cuidando al niño. Este formulario contiene información sensible y confidencial sobre el niño y su familia y se encuentra protegida por la “Ley de Responsabilidad de Seguro de Salud de Portabilidad.” Ni la forma ni su contenido puede ser compartida con cualquier persona que no participe activamnete en el cuidado y/o tratamiento del niño.
Nombre del Niño	DCN	FECHA DE NACIMIENTO	Sexo
Por favor liste cualquier médico que su hijo haya visto anteriormente
¿Existen registros dentales para este niño? si no	Nombre del Dentista
¿Ha tenido su hijo alguna vacuna? si no	Nombre de la institución donde se le dierón las vacunas al niño
Ultima fecha de las vacunas de abajo (mes, día, año)
Vacuna Trivalente Series DTP	Revacunación	Series OPV (Poliomelítis)	Revacunación
SPR (sarampión, paperas, rubeóla)	TD (tétanos, difteria tipo adulto 14-16 años)
Otras Vacunas (Por favor especifíque)	Edad	Instalación de Tratamiento
A. PROBLEMAS MEDICOS SIGNIFICATIVOS (PASADOS Y ACTUALES)
Problema	Edad	Tratado en	Visto por Ultima Vez
Si no hay problemas médicos significativos, por favor escriba “ninguno.”
B. ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y REACCIONES ADVERSAS
Medicina	Alergia/Reacciones Adversas
Si no hay alergia o recciones adversas, por favor escriba “ninguna.”
C. MEDICACION ACTUAL
Medicina	Fecha de inicio	Dósis	Fecha que paró
Ningún medicamento se toma en la actualidad.

D. HOSPITALIZACION O CIRUGIA (DIGA DONDE, CUANDO Y POR QUE)
E. HISTORIA PERINATAL
Fecha de Nacimiento	Medicación materna o drogas
¿ALGUNA COMPLICACION CON EL EMBARAZO? SI NO
¿La madre tuvo algo de lo siguiente durante el embarazo? (marque todas las que apliquen)
Infección de Riñon o Vejiga	Presión Alta/Toxemia
Rubéola	Incompatibilidad RH
Enfermedad de Transmisión Sexual	Diabétes/Azúcar en la Orina
Rayos-X	Alguna Otra Enfermedad (Explique Abajo)
Otras Enfermedades
Número de embarazos	Abortos	¿Este embarazo fué planeado? SI NO
F. NACIMIENTO
Nombre y dirección del hospital donde el niño nació
Parto y alumbramiento, ¿algunas complicaciones?
Semanas de gestación	Peso al nacer	Longitud	Cuidado del Bebé, ¿algunas complicaciones?
¿El bebé tuvo algo de lo siguiente en el primer mes de vida? (marque todas las que aplique)
Cianosis (Azúl) Ictericia (Amarillo) Convulsiones Infección Deformidad Sangrado
G. HISTORIA NUTRICIONAL
¿Hubo algún problema con la alimentación infantil? SI NO
¿Este niño ganó peso apropiadamente? SI NO	Si es no, explique
¿Dieta Regular? SI NO	Restricciones
Problemas:

H. HISTORIA DEL DESARROLLO
Este niño empezó a hacer cosas a la misma edad que otros niños (como el caminar, hablar, sentarse,etc.)
SI NO
¿Tiene preguntas/ preocupaciones sobre el desarrollo de el/ella? Si es si, liste abajo:
SI NO
De la edad en la cuál su niño hizo lo siguiente:
Sonrió	Se sentó solo	Habló palabras Simples	Habló oraciones Simples
Caminó solo	Se alimentó con cuchara	Control de la vejiga durante el día	Contro de la vejiga durante la noche
Contó hasta cinco
I. ENFERMEDADES PASADAS: SI EL NIÑO HA TENIDO ALGUNAS, DE LAS FECHAS
Sarampión	Escarlatina	Paperas	Varicela
Rubéola	Neumonía	Asma	Fiebre Reumática
J. HISTORIA EDUCACIONAL
Nombre de la Escuela	Grado	Número de días que faltó el año pasado
¿Algún problema en la escuela? SI NO	Si es si, explique.
Tipo de clases que asistió
REGULAR ESPECIAL
Liste cualquier problema de comportamiento (liste todas las preocupaciones de la escuela y del hogar)
K. HISTORIA DE SERVICIOS PSICOLOGICOS
¿Su niño ha recibido servicios de asesoría especial en la escuela? SI NO	Si es si, ¿cuánto tiempo?
¿Por qué se necesitan los servicios de asesoría?
¿Su niño ha recibido asesoramiento permanente de un psicólogo? SI NO
Si es si, ¿Por qué?
Nombre del Psicólogo:	¿Cuánto tiempo?:

¿Su niño esta recibiendo alguna asesoría actualmente? SI NO
Si es si, ¿por quién y por qué razón?:
¿Su hijo ha sido admitido en un hospital o centro de tratamiento residencial psiquiátrico? SI NO
Si es si, nombre y ubicación de la institución	¿Cuándo se admitió?
L. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
Alguién dentro de dos generaciones tiene cualquiera de los siguientes (marque todas las que aplique)
Diabétes	Cáncer	Problemas Emocionales
Presión Arterial Alta	Apoplejía	Anemia/Desordenes Sanguíneos
Asma	Fiebre del Heno/Alergias	Defectos de Nacimiento
Ataque al Corazón	Retraso Mental	Epilepsia/Convulsiones
Tuberculosis	Problemas de Aprendizaje	Artrítis
M. VIH/SIDA Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
Los siguientes comportamientos pueden colocar al individuo en riesgo de exposición al VIH/SIDA y/o enfermedades de transmisión sexual
Uso de Medicamentos Inyectables	Acitvidad Sexual
Contacto Sexual con una Persona que usa Drogas Inyectables	Múltiples Parejas Sexuales
Contacto Sexual con una Persona que tiene VIH/SIDA	Actividad Sexual sin Protección
Actividad Homosexual	Transfusiones de Sangre
¿Hay razones para creer que su hijo puede haber estado expuesto al VIH?
SI NO
El niño… (marque todas las que apliquen)
¿Vive en o visita regularmente una casa/estructura con descamación o pedacitos de pintura construída antes de 1960? Esto podría incluir el preescolar, las guardería, la casa de la niñera o un familiar,etc.
¿Vive en o visita regularmente una casa/estructura construída antes de 1960 con renovación o remodelación reciente, en marcha o en proyecto?
¿Tiene un hermano o hermana, compañero de casa o compañero de juegos que está siguiendo un tratamiento para el envenenamiento por plomo?
¿Vive con un adulto cuyo trabajo o pasatiempo involucre la exposición al plomo?
¿Vive cerca de una fundición, una planta de reciclaje de baterías o cualquier otra industria que pueden liberar plomo?
SI LA RESPUESTA A CUALQUIER PREGUNTA ES “SI”, UNA PRUEBA DE SANGRE SE OBTENDRA.
¿Muestra de Sangre Obtenida? SI NO	FECHA

N. HISTORIA SOCIAL
Nombre de la Madre	Fecha de Nacimiento	Edad	Ocupación
Nombre del Empleador	Número Telefónico	Años de Educación Formal
Nombre del Padre	Fecha de Nacimiento	Edad	Ocupación
Nombre del Empleador	Número Telefónico	Años de Educación Formal
¿Quién tenía la Custodia Legal del Niño antes de la Colocación?
M. MANEJO DE CASOS
Nombre del Trabajador	Proveedor de Recursos